Aumento de coroa clinica

Gengivectomia = Não há manipulação óssea, apenas da gengiva inserida, marginal e papilar. Eliminação de bolsas.
Indicações: bolsas periodontais supra ósseas com profundidades semelhantes, ausencia de defeitos ósseos, boa quantidade de gengiva inserida, tecido gengival fibrótico.

Etapas cirurgicas: Incisão primaria, incisão secundaria, remoção do tecido excisado, raspagem, remodelação, aplicação do cimento cirurgico.

Gengivoplastia= manipulação de gengiva, não tem manipulação óssea. Para correção de crateras gengivais, hiperplasias (aumento de coroa), e pigmentação melânica.

ENXERTOS
Retalho de espessura total = manipulação óssea e gengival. Preserva a gengiva e é mais usada onde existe exposição de furca.

Retalho de espessura parcial = Não atinge osso. Cicatriza por epitélio juncional longo por isso não fica com bolsa. Área doadora = Palato.

fases de cicatrização do enxerto gengival livre. que é: Fase inicial = 1 a 3 dias. Fase de revascularização = 3 a 11 dias. Fase de maturação = 11 a 42 dias.

Casos clínicos resolvido. (COI)

OBSERVAÇÕES:

O planejamento clínico deverá ser dividido em 3 etapas sendo elas (1) Fase Preparatória ou Adequação do meio bucal; (2) Fase Restauradora ou Reabilitadora e (3) Manutenção.

1- Adequação do meio Bucal (definição):

Fase preparatória:  tem como objetivo diminuir ou controlar a atividade das doenças e estabelecer medidas para o risco futuro.

Incluem-se nessa fase as manobras de adequação do meio  bem como todos os procedimentos preparativos, tais como controle de placa, motivação para higiene bucal, fluorterapia, aplicação de selantes, agentes químicos (cariostáticos, clorexidina) e controle da dieta.
Adequação do meio: são conjunto de manobras para preparar a cavidade bucal para receber o tratamento reabilitador.
Nessa fase serão realizados : exodontias, tratamentos pulpares, escavação das cavidades e selamentos com material obturador provisório, pólipos e outros procedimentos clínicos, cujo objetivo é o de diminuir o número de microorganismos no meio bucal, bem como aumentar o seu pH, impedindo a progressão ou nova instalação de doenças placa dependentes, motivando o paciente a participar do processo de retomada a saúde.

obs: O primeiro a ser realizado nessa fase do planejamento deverá ser  o tratamento de urgência, aquilo que cause dor ou o motivo pelo qual o paciente procurou o dentista deverá ser tratado primeiro.
obs: Tratamento endodôntico e raspagem subgengival deverão ser realizados por último nessa etapa.

2- Fase restauradora:
Todos os procedimentos de dentística e prótese que possuem finalidade de restaurar, reabilitar e reconstruir estruturas fazem parte dessa fase.

3-Fase de manutenção:
Aqui será realizado o controle periódico da higiene bucal, reforço da motivação, acompanhamento clínico e radiográfico dos trabalhos executados, reavaliação dos procedimentos reabilitadores, reforço e/ou reaplicação das medidas preventivas responsáveis pela manutenção do estado de saúde bucal e geral do paciente.

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Caso 7.
Paciente de 35 anos, diabética tipo I e hipertenso, procurou a clínica da Uninove queixando-se de dor na região anterior superior com ligeiro edema na região.

·         Dentes 12, 21 e 22 apresentam-se com cárie e teste de vitalidade a frio e a quente não conclusivo, na radiografia visualiza-se imagem de descontinuidade da lâmina dura no dente 22 com imagem radiolúcida.

·         No exame intra oral encontramos cálculo na região do 33 até o 43, cárie profunda nos dentes 36 e 46 com imagem de lesão periapical difusa.

·         Fratura classe III no dente 21.

·         Presença de fratura sub gengival no dente 25 com invasão do espaço biológico, pouca gengiva inserida e presença de cálculo.

Raiz residual do dente 17 e 27. Paciente relata ingerir refrigerante diet 3 a 4 vezes ao dia.

obs: Diabetes mellitus tipo 1 é uma disfunção metabólica e uma das formas de diabetes mellitus. É uma doença auto-imune que resulta em destruição das células beta do pâncreas, as quais produzem insulina.

RESOLUÇÃO:

Fase 1 - Tratamento de Urgência:
Dente 22: Abscesso Fênix
TTO: Penetração desinfetante  - drenagem via canal se possível – mic hipoclorito – rest. Temporária;

Terapêutica medicamentosa:
Pode-se considerar um protocolo de sedação consciente, com uso de benzodiazepínicos;

Anestesia: Lidocaina  ou Mepivacaina com epinefrina 1:100.000 não ultrapassar o limite máximo de 2 tubetes anestésicos.
obs: Não ultrapassar devido ao paciente ser hipertenso, quanto ao DM se bem controlado pode-se utilizar as doses normais de anestésicos adrenérgicos.

Ou PRILOCAINA com felipressina.

Antibioticoterapia: Profilaxia antibiótica – 2g de Amoxicilina 1 hora antes do procedimento.
Doses de Manutenção: Prescrever Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas por 3 dias, remarcar o paciente para reavaliação, e decidir pela interrupção ou continuação da antibioticoterapia por 1,2,3 ou mais dias.
OBS: Ao contrário, as infecções bucais em diabéticos, de cunho endodôntico ou periodontal,devem ser tratadas de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle do diabetes.

Analgésicos:  Dipirona sódica 500mg de 4 em 4 h por 24h, ou , Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas durante 24 horas.
obs: A ação hipoglicêmica das sulfoniluréias pode ser potencializada pelo ácido acetilsalicílico e AINES, podendo causar HIPOGLICEMIA, Dipirona e paracetamol são analgésicos indicados para diabéticos, em caso de dor leve a moderada.
Sulfalinurréias: são fármacos que promovem a liberação de insulina no pâncreas.

Fase 2 : Preparo de Boca – Adequação de meio bucal:
Orientação de Higiene bucal e Controle da dieta, (Dúvida: orientar paciente quanto a dieta acida que pode aumentar a progressão das cavitações; meio bucal está acido devido a cárie, + ácido + destruição ??)
Dente 11 e 21: Escariação -> Restauração temporária ionômero de vidro.
Dente 33 e 43 (calculo); Tratamento periodontal -> raspagem e alisamento supragengival e raspagem subgengival;
Dente 36: escariação, cap. Pupar indireto com hidróxido P.A e pasta pasta, restauração temporária.
Dente 25: Raspagem supra gengival, aumento de coroa clínica para restabelecimento do espaço biológico.
Raízes residuais: Exodontia.
Dente 46 “Periodontite Apical crônica” -> Penetração desinfetante + MIC hipoclorito + restauração temporária.
Dente 22 e 46: Obturação e restauração temporária.

Fase 3: REABILITAÇÃO
Dente 22 e 46 ->  Restauração permanente com amalgama ou resina.
Dente 11 ,21  -> Restauração permanente com Resina composta.
Dentes 36 -> Restauração permanente com Resina composta ou Amalgama.
Dente 25 -> Prótese fixa -  núcleo metálico fundido + coroa metalocerâmica.
Dente 46 -> Prótese Fixa – Núcleo e Coroa.

Fase 4: Manutenção:
Reavaliar o paciente para verificar se houve paralisação da atividade cariogênica, controle do biofilme e sucesso da terapia pulpar, reaplicação de medidas preventivas, reavaliação dos procedimentos reabilitadores  etc....

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Caso 8
Paciente 25 anos, diabética tipo I, procurou a clínica da Uninove onde apresenta cárie profunda no dente 24 e relata dor espontânea muito intensa aliviada por estímulo frio e ocorreu pequena exposição pulpar antes da completa remoção da cárie.

No exame intra oral:
- Calculo na região do 33 até o 43;
- Cárie profunda nos dentes 36 e 46, teste de vitalidade positivo no 36 e negativo no 46 com imagem de lesão periapical difusa.
- Fratura classe IV no dente 22.
- Presença de fratura sub gengival no dente 25 com invasão do espaço biológico e presença de calculo.
- Raiz residual do dente 16 e 26.

R:
Tratamento de Urgência:
- Dente 24: Pulpite Irreversivel.
Tratamento: Pulpectomia, MIC – Hidróxido de cálcio (Callen) e Restauração temporária.
Terapêutica:
Anestesia Lidocaina 2% com epinefrina 1:100.000
Medicação Pós-Operatória: Dipirona sódica 500mg de 4 em 4h por 24h, ou, Paracetamol 750 mg, de 6 em 6 h por 24h.

Não há necessidade de terapia antibiótica devido ao estado atual da doença se encontrar controlada e não há presença de disseminação local ou sistêmica da infecção.
Ex: linfadenopatia, febre, trismo etc...

Preparo de Boca – Adequação de meio bucal
Orientação de Higiene Bucal
Dentes 33 ao 43 (calculo): Tto periodontal – Raspagem e alisamento supragengival, rasp. Subgengival;
Dente 36 (cárie profunda): Escariação – Capeamento pulpar indireto com Hidróxido de cálcio P.A e pasta pasta – restauração temporária;
Raizes residuais 16 e 26: Exodontia;
46 (cárie profunda + lesão apical) – Periodontite Apical crônica – Escariação + Penetração desinfetante, MIC hipoclorito e restauração temporária.
(Dúvida: Em que fase é feito a obturação)
25 Não tenho a mínima idéia.

Reabilitação
36 -> Restauração definitiva com amalgama ou resina composta.
46 -> Prótese Fixa – Núcleo + Coroa  (enfraquecimento das cúspides)
25-> Não tenho a mínima idéia.
22 -> Restairação definitiva , Sistema Adesivo + Resina Composta.

Manutenção:
Reavaliar o paciente para verificar se houve paralisação da atividade cariogênica, controle do biofilme e sucesso da terapia pulpar, bem como a saúde bucal em geral.

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Caso 6.
Paciente de 25 anos, diabética tipo I, procurou a clínica da Uninove queixando-se de dor com gelado e doce, na coroa clínica na região vestibular do  12, 21 e 22.

No exame intra-oral encontramos cálculo na região do 33 até o 43, cárie profunda nos dentes 36 e 46. Teste de vitalidade positivo no 36 e negativo no 46 com imagem de lesão periapical difusa.

Fratura classe 4 no dente 22;
Presença de fratura sub gengival no dente 25 com invasão do espaço biológico e presença de cálculo;
Raiz residual do dente 16 e 26. Paciente relata ingerir refrigerante diet 3 a 4 vezes ao dia.

RESOLUÇÃO:

1- Tratamento de urgência ou queixa principal:
Dentes 12, 21 e 22: Erosão Dental.
Tratamento: Reeducação alimentar, aplicação de agentes dessensibilizantes (duraphat), laserterapia, soluções remineralizadoras (ex:flúor), restauração com materiais adesivos.

2- Fase Preparatória – Adequação do meio bucal:
Orientação de higiene bucal.
* 36 (cárie profunda) -> Escariação – Cap. Pulpar indireto hidróxido de cálcio pasta pasta – restauração temporária.
*33 e 43 (cálculo)  -> tratamento periodontal -> raspagem e alisamento radicular, raspagem subgengival.
*Raizes residuais ->Exodontia
*Dente 25 (fratura subgengival):  ??????????????????
*Dente 46 (Periodontite apical crônica) ->  Penetração desinfetante – MIC hipoclorito, restauração temporária.
Terapêutica para tratamento endodôntico e cirurgia de baixa complexidade (raízes residuais e aumento de coroa clínica):
Para anestesia Lidocaina ou mepivacaina com epinefrina 1:100.000 nas doses habituais.
Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500mg de 4 em 4h por 24h, ou, Paracetamol 750 mg de 6 em 6h durante 24 horas.

3- Reabilitação:
Dente 36 -> Restauração definitiva com Resina composta ou amalgama;
Dente 46-> Prótese fixa – núcleo e coroa.

4- Manutenção:
Reavaliar o paciente para verificar se houve paralisação da atividade cariogênica, reforço e/ou reaplicação de medidas preventivas que causaram a erosão dentária, reavaliação dos procedimentos restauradores, reavaliação dos procedimentos endodônticos (SUCESSO) etc...



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Caso clínico 2.

Paciente 40 anos de idade, melanoderma apresentou-se na clínica para tratamento odontológico, na anamnese relatou ser diabético TIPO I, não tem tomado insulina, está com aspecto desidratado, apresenta aumento da prega cutânea, língua seca enrugada, avermelhada e hálito cetônico, como queixa principal sente dor localizada pulsátil e contínua, agravada pelo calor com vitalidade pulpar negativa, o RX indica reabsorção circunscrita ao ápice radicular.
- O exame clínico apresenta:
Raiz residual do 35
Inclinação de +- 15graus do 37 para mesial.
Extrusão dental do 25 de 4mm, dente com comprimento de 25 mm.
Extrusão dental do 26 de 7 mm, dente com comprimento de 18 mm
Fratura da cúspide vestibular do dente 15, com invasão do espaço biológico, pouca gengiva inserida e teste de vitalidade negativa.
Cálculo subgengival do 33 a 43
Fratura Classe IV dente 11

Paciente apresenta quadro de cetoacidose (DM descompensada)
Indicar e encaminhar para o hospital

Primeiro atendimento: médico.

Segundo atendimento: Urgência (FASE1)
Terapêutica: Prilocaina c/ Felipressina
Profilaxia antibiótica
Amoxicilina 500mg____________4cps

Diagnóstico: abscesso fênix
TTO: TTO: Penetração desinfetante  - drenagem via canal se possível – mic hipoclorito – rest. Temporária;

Terceiro atendimento:  Adequação de meio / P. inicial
OHB
Raspagem corono radicular supra (profilaxia)
Tamponamento das cavidades abertas
33 ao 43 -> raspagem sub gengival
15-> cirurgia para aumento de coroa clínica, com osteotomia e deslocamento do retalho apical.
25-> cirurgia para aumento de coroa clínica, c/ osteotomia e deslocamento do retalho apical.

Fase 2:
Avaliação oclusal -> PPRP -> superior e inferior
Dentística 11
Orto -> extrusão ortodôntica 25
Prótese -> PPR sup e Inf
36-> núcleo + coroa frezada

Fase 3: manutenção.

Resumo dos brabo

1-      Lesões cariosas:
CC: dor localizada de curta duração, provocada, intensidade leve a moderada, presença de cárie.

TTO: Escariação, limpeza clorex 2%, secagem bolinha de algodão e capeamento indireto com HC PA, e cimento de HC – DYCAL e restauração temporária.

2-      Sensibilidade:
CC: dor localizada de curta duração, provocada, intensidade leve a moderada, presença de cárie.
TTO: aplicação de verniz de fluoreto de sódio 5% e/ou tratamento restaurador com CIV ou RC.

3-      Periodontite apical aguda (microbinana ou traumática):

CC: Dor violenta, provocada,sensação de dente extruido, sensibilidade principalmente a percussão vertical, SEM EDEMA.
RX: aumento do espaço perirradicular e rompimento da lâmina dura para dentes desvitalizados.
TTO: Penetração desinfetante, MIC – solução de Milton.
Medicação:
Antibioticos geralmente não indicado.
Pré-operatória: 4mg de dexametasona ou betametasona por via horal 1h antes.
Pós operatória: dipirona 500 a 800mg ou paracetamol.

4-      Abscesso Perirradicular agudo:
CC: dor violenta, pulsátil, difusa, COM EDEMA, sens princ.. a percussão horizontal; RX: aumento do espaço perirradicular e rompimento da lâmina dura.
obs: Fênix possui as mesmas CC, porém no RX apresenta rarefação óssea periapical, é a agudização do abscesso crônico.
TTO: Penetração desinfetante, MIC- solução de Milton, pode prescrever antibióticos.
Medicação: sedação consciente midazolam 7,5 a 15mg 2 horas antes.
PO: Dipirona 500 ou Paracetamol 750 mg por 24 horas.
Antibioticos: dose de ataque amoxicilina 1g, pacientes alérgicos: eritromicina 1g ou azitromicina 500mg.
Abscessos de maior gravidade (celulite): amoxicilina 1g+metronidazol 250mg, pacientes alérgicos. Clindamicina 600mg.
Doses de manutenção: Amocilina 500 mg 8/8h por 7 dias. Alérgicos: Eritromicina 500 mg 6/6h ou Azitromicina 500mg 24/24h.
Abscessos de maior gravidade (celulite) Amocilina 500mg + metronidazol 250mg 8/8h 7 dias; Alérgicos as penicilinas: Clindamicina 300 mg a cada 8 horas.

5-      Abscesso Periodontal agudo:
CC: dor localizada, edema, características semelhantes ao abscesso perirradicular agudo, diagnóstico deferencial: presença de bolsa periodontal.
TTO: Drenagem via orifício (pela bolsa), retirada de corpo estranho, irrigação com soro fisiológico ou clorexidina 0,12%.
Medicação: O uso de antibióticos somente no caso de disseminação da infecção local ou sistêmica.

6-      Pericoronarite:
CC: dor irradiada, podendo atingir região do ouvido, garganta e assoalho da boca, edema, pode provocar trismo, e pode ocorrer manifestações sistêmicas.
TTO: Limpeza de calculo e placa (instrumentação), irrigar com soro e clorexidina, OHB, alivio de dor dipirona ou paracetamol, e reavaliar o paciente 48h depois.
Medicação: analgésicos.
Antibioticos somente disseminação do proc. Infeccioso.
Dose de ataque: Amoxi 1g + Metronidazol 500mg.
Manutenção: Amoxi 500 + Metronidazol 250mg 8/8h.
Alergicos: Clindamicina; dose de ataque 600mg, manutenção 300mg 8/8h.

7-      GUN:
CC: necrose papilar, ulceração na ponta das papilas, inversão papilar, presença de pseudomembrana amarelo-acinzentada, sangramento gengival espontâneo a toque mínimo; dor intensa, sensação de repuxamento; mal estar, febre (pouco comum) linfadenite e hálito fétido (metálico). Pacientes STRESSADOS.
TTO: anestesia, remoção de placa e calculo (instrumentação), irrigar com soro, bochecho com clorexidina, reforçar OHB, retorno 24/48h.
Medicação: Analgesicos.
Antibioticos: casos extremamente agudos; Metronidazol 250mg 8/8h ou 400mg 12/12h, Alérgicos; Clindamicina 300mg 8/8h.

8-      PUN:
Afeta 2 a 6% de HIV positivos, destruição rápida do periodonto, pode expor a crista alveolar e septo interdental.
CC: dor severa, sangramento espontâneo, necrose de tecido mole, rápida destruição do lig. Periodontal.
TTO: igual da GUN.

9-      Gengivoestomatite herpética primária:
CC: herpes, lesões ulcerada na mucosa e gengiva marginal.
TTO: apenas terapia medicamentosa com flugorar ou aciclovir.
Pode prescrever analgésicos.

10-   ALVEOLITE:
É uma complicação restrita a região alveolar, caracterizada pela desintegração do coágulo sanguíneo, que deixa o alvéolo dental vazio, recoberto por uma camada amarelo-acinzentada constituída por detritos e tecido necrótico.
CC: dor intensa, pulsátil onde alguns dias atrás foi feito exodontia, pode irradiar até os ouvidos.
Ao exame físico: coagulo necrosado, mtas vezes o osso alveolar pode estar exposto (Seca), paciente reclama de gosto desagradável.
TTO: irrigação abundante com soro, curetagem dentro do alvéolo, irrigar novamente com soro e depois clorexidina 0,12%, não usar sutura, orientação P.O, lavar a boca com clorexidina 0,12% a cada 12 horas.
Medicação: 
Analgesicos
Antibioticos somente em casos de disseminação local ou sistêmicas.
Amoxicilina 500mg + Metronidazol 250mg 8/8h ou Clindamicina 300mg 8/8h.

Shit

NOB – Norma operacional básica.

- PSF

Programa de saúde da família;
Estratégia de saúde da família.

Profissionais que participam:
- Médico, enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem.
- Fazem parte o Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS).

Definição:
Estratégia capaz de provocar mudanças no modelo assistencial ao romper com o comportamento passivo das unidades básicas de saúde e estender suas ações para junto a comunidade.

A ESF não significa a criação de novas estruturas de serviço

MAS sim a reorientação da atenção básica; onde cada equipe é responsável por uma micro área dentro do município.

Atuação da equipe:
- Estabelecer necessidades para o planejamento e execução de programas capazes de proteger, prevenir, promover e provocar mudanças de hábitos e atitudes com vista a melhoria da qualidade de vida da população.

Principios Básicos:

A estratégia do PSF está estruturada a partir da Unidade Básica de Saúde da Família, que trabalha com base nos seguintes princípios:

- Integralidade e Hierarquização:  Está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominado atenção básica – asseguradas a referência e a contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade.

- Territorialização e Cadastramento da clientela (REGIONALIZAÇÃO)
Trabalha com território de abrangência e é responsável pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada a esta área.
Recomenda-se que a Unidade de Saúde da família, uma equipe, seja responsável por, no máximo, 4 mil pessoas.

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL:
- Equipe do ESF: 1 médico ( generalista ou especialista em saúde da família ou medico de família e comunidade)
1 enfermeiro
1 auxiliar de enfermagem
4 a 12 agentes comunitários de saúde.

Outros: dentistas, assistentes sociais e psicólogos de acordo com as necessidades dos locais.

Como funciona a Unidade de Saúde da Família:
1.O agente comunitário faz o contato com as famílias, identifica possíveis problemas de saúde e os comunica ao restante da equipe (UBS) .
2. Unidade Básica de Saúde (UBS) é o local onde fica o restante da equipe do Programa saúde da Família, Nas UBS é feito o primeiro atendimento e casos que não podem ser resolvidos pela equipe são encaminhados para os  hospitais ou ambulatórios de especialidades.
- Ambulatório de especialidades: São preparados para fornecer tto especializado em áreas como: cardiologia, neurologia, dermatologia, ortopedia geral, cirurgia geral, ginecologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, pneumologia, fonoaudiologia etc...
-Hospital: onde são encaminhados casos mais graves que necessitem de especialistas e equipamentos.

AULA 2:

Equipe de Saúde bucal, Centro de Especialidades odontológicas, laboratório regional de prótese dentária.

A inserção da Odontologia no Programa Saúde Da Família.

Portaria N. 1444, de 28 de dezembro de 2000.

Art.1: estabelecer o incentivo de saúde bucal para o financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde bucal  no Programa Saúde da família.

Art2.: Definir que o trabalho das equipes de saúde bucal no programa Saúde da família estará voltada para a regionalização do modelo de atenção e para a ampliação do acesso ás ações de saúde (promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal) garantindo-se a atenção integral aos indivíduos e ás famílias.

Art3. Modalidades de equipe de saúde bucal:
Modalidade I: 1 CD e um ASB
Modalidade II: 1 CD, 1 ASB e 1 TSB.
Modalidade III: Equipe da modalidade I ou II que operam em unidade móvel.

Principais responsabilidades da Atenção Básica a serem realizadas pela ESF e ESB:
- Ações de saúde da criança, da mulher,  controle de hipertensão, diabetes melittus, tuberculose e hanseníase.
- Ações de Saúde Bucal.

Requisitos para Habilitação:

1 Passo: ter ESF implantada;
2 Passo: elaborar um plano de implantação;
3 Passo: aprovação pelo conselho municipal de saúde;
4 Passo: aprovação pela comissão bipartite;
5 Passo: qualificação das equipes pelo Ministério da Saúde;
6 Passo: cadastramento dos profissionais no SIAB.

Unidade móvel odontológica – UMO

As UMOS contam com 1 consultório odontológico equipado com cadeira odontológica, kit de pontas, mocho, refletor, amalgamador e fotopolimerizador, RX e autoclave. ATENçÂO BASICA.

ATENÇÃO SECUNDÁRIA: Centro de Especialidades Odontológicas – CEOS

São estabelecimentos classificados como clínica especializada/ambulatório de especialidade que oferece serviços gratuitos. E no mínimo, realiza as seguintes atividades:

I-                    Diagnóstico bucal, com ênfase no diagnóstico e detecção do câncer bucal;

II-                  Periodontia especializada;

III-                Cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros;

IV-               Endodontia;

V-                 Atendimento a portadores de necessidades especiais.

VI-              

NASF – Núcleo de apoio a saúde da família.

Não fica dentro da UBS é um núcleo de apoio possui enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos ou seja fornece serviços auxiliares.

Prova dissertativa PPR 7º semestre (resolução)

1) Diante da posição topográfica dos dentes remanescentes no arco dental, podemos estabelecer uma regra valida para cada caso clínico em relação a localização dos descansos, localização do grau retentivo (0,25) e em determinados casos a localização de eixos reais de rotação .
Como estas situações podem ser planejadas ?
R: Em extremo livre:  Classe I e II – a localização dos descansos é na mesial; o grau de retenção é no local oposto ao do apoio, e existe eixo real de rotação pois não há neutralização dos eixos.
Em classe III e IV: Possui pilar posterior (dente suporte) – A localização da retenção idealmente é oposto ao descanso e o eixo real de rotação pode ser neutralizado podendo se tornar um eixo virtual.

2) Caso clínico

Paciente Desdentado Total superior e desdentado parcial inferior Classe I de Kennedy possuindo dentes remanescentes de 34, 33, 32 e 31 e 41, 42 e 43 onde se verifica um espaço na região anterior de 8mm entre a margem livre da gengiva e o assoalho de boca, pergunta-se:

Qual a localização dos descansos ?
R: O descanso é na mesial pois se trata de uma Classe I de extremo livre.

Qual a localização do eixo real de rotação ?
R: É uma linha equisdistante (reta) que passa pelo dente 34 e o dente 43.
Na mesial ou distal ?

Qual o tipo de conector maior para o caso ?
R: chapeado lingual.

Quando devemos realizar a moldagem funcional ? (PPR)
R: Para a mandíbula,  Após a confecção do conector maior , pois ela não toca na fibromucosa (ficar afastada 3 a 4mm). Realizar a moldagem funcional com pasta zincoeugenólica.
Na maxila antes da confecção do conector maior.

3) No mesmo caso clínico anterior, durante a confecção da PT, teremos qe construir o arco de cera superior de forma a recuperar a DV, obtendo inicialmente esta dimensão através da utilização do compasso de WILLIS . Para a construção do arco de cera, deveremos obedecer uma sequencia correta na obtenção deste plano de cera. Como determinamos este arco  de cera ?

R:Dentes anteriores:
-Altura: dvo da protese antiga, tubérculo do lábio, curvatura do lábio inferior e linha bupilar.
-Largura: compleição facial e rebordo inferior.
Dentes posteriores:
-Altura: Dvo dividido por 2, e plano de camper.
-Largura: Zona neutra, corredor bucal, linha intermaxilar.

4) Diante da posição topográfica dos dentes remanescentes no arco dental, podemos estabelecer  uma regra valida para cada caso clínico em relação a localização dos descansos , localização do grau de retenção (0,25) e em determinados casos a localização de eixos reais de rotação. Se tivermos diante de uma classe II de kennedy com a ausência dos 36, 37, 38 e 45 e 46, como você planejaria esta situação quanto a localização e indicação dos tipos de retentores.

R: Retentores diretos: 35= apoio na mesial; 44 apoio na distal; 47 apoio na distal para posteriormente colocação de grampo germinado.
O grau de retenção 0,25 oposto ao apoio.
 35 grampo por ação de ponta em T.
34 grampo por ação de ponta em T ou 7 ou S.
47 e 48:  grampo circunferencial gêmeos pois há necessidade de maior retenção e dentes ferulizados.
Lembrando que em área que a estética é uma necessidade o grampo utilizado é o de ação de ponta no caso é o grampo em T, 7 ou S, em I.
E em casos de dentes sem necessidade estética são utilizados grampo circunferencial como Ackers, ação reversa, reverso, anel, gêmeos, half and half.
Retentor Indireto:  é o 34 e o 48 (que participará do grampo geminado com o 47).

5) Quando nos referimos a um caso de Prótese Parcial Removível normalmente lançamos mão da classificação de Kennedy, elaborada exatamente para nos ajudar na comunicação entre Profissionais/Profissionais Profissional/Técnico , assim como auxiliar na didática de ensino e na sistematização dos desenhos dos casos para confecção das armações metálicas.

Você saberia descrever quais requisitos que uma boa classificação deve conter ?
R: Uma classificação ideal deve conter os seguintes requisitos:
A: Permitir visualização imediata do tipo de arco dentário parcialmente desdentado, o número e o tamanho de dentes remanescentes, o tamanho e numero de espaços protéticos.
B: Permitir diferenciação entre as PPRS dentossuportadas e dentomucossuportadas, permitir avaliação qualitativa de ambos os tecidos de suporte.
C: Ser universalmente aceita na comunicação entre os profissionais e técnicos da área.
D: Obter bases mecânicas de planejamento.
E: Deve ser simples e de elaboração lógica para que o usuário não dependa de memorização para sua utilização.

Prova da armação metálica PPR

PROVA DA ARMAÇÃO METÁLICA

São análises da prova da armação metálica no intuito de verificar:

- Trajetória de inserção;
- Adaptação;
- qualidades biomecânicas;
- oclusão;
- estética e fonética;

A primeira análise é realizada no próprio modelo, após a entregada da armação pelo laboratório.
Pode-se solicitar que a armação nao venha adaptada no modelo de trabalho: esta atitude propicia ao profissional
maior segurança de que ela não foi forçada ou manipulada para sua adaptação.

ANÁLISE DA ARMAÇÃO METÁLICA NO MODELO

1. Verifica-se como o modelo voltou do laboratório; Desgastes do gesso podem ocorrer quando o técnico força a armação para sua adaptação.
2. Verificar se a armação metálica coincide com o desenho realizado no modelo de estudo;
3. Com a guia de transferência observa-se a trajetória de inserção preestabelecida anteriormente
4. Verificar a rigidez do conector maior, realizando leve pressão digital. (caso esteja flexivel repetir o procedimento)
5. Os conectores maiores da maxila não devem possuir alivios, enqnto os da mandíbula necessitam de alivio.
6. Porosidades e falhas da fundição devem ser avaliada, principalmente nas regiões em que haja contato com os tecidos.
7.Analisar conectores maiores, apoios, planos guia, e os retentores levando-se em consideração  a forma, volume a espessura e uniformidade.
8. Presença de nodulos, rugosidades, depressoes e bordas agudas nos metais devem ser avaliadas, na presença remover com pedras montadas e polidas com discos e cones de borracha.
9. Avaliar a flexibilidade da ponta do braço retentivo do grampo.
10. O braço de oposição deve-se apresentar uniforme em toda a sua extensão para propiciar rigidez necessária.
11. Os braços de retenção e oposição devem tocar o dente simultaneamente.

ANÁLISE DA ARMAÇÃO METÁLICA NA BOCA DO PACIENTE

O que foi analisado no modelo deve ser reanalisado na boca.

1. O conector maior para mandíbula, borda superior, tipo barra lingual clássica, deve estar localizada a 4mm ou mais da margem gengival.
2. As bordas do conector maior para maxila devem manter-se afastados no minimo 6 mm da margem gengival e ter direção paralela a curvatura.
3. Fatores como estética, fonética e oclusão também devem ser avaliados.
- Com a armação provada na boca avaliar se os apoios e grampos estão interferindo com a estética.
- O paciente deve conversar para avaliar se há interferência da armação metálica com a fonética. (fonemas labiodentais F e V) e lingodentais (S e Z)
4. O ultimo fator a ser analisado é a oclusão:
- Devemos ajustar a oclusão de tal maneira que os dentes ocluam em todas as posições com a armação em seu lugar.
- Qualquer interferência oclusal dos apoios e grampos deve ser removida antes do estabelecimento das relações oclusais.
- Para examinar a relação maxilomandibular em fechamento (relação central), lateralidade e protrusão, emprega-se papel articular fino em todo arco dentário,
pedindo que o paciente friccione levemente os dentes. As zonas de interferências demarcadas no papel devem ser desgastadas.
- Após ajustes encaminar a armação para o laboratório para repolimento com torno de alta velocidade e potência nos locais desgastados.

Passos clínicos para confecção de uma PPR

Anamnese;

Exame clínico;

Exame radiográfico;

Moldagem anatômica/estudo;
- Obtenção do molde de estudo

Determinação da trajetória de inserção
- Com delineador, eixo de inserção da prótese.
- Método: Roach ou dos 3 pontos e Applegate ou das tentativas.

Perpetuação da trajetória de inserção:
- Placa de transferência de modelo para modelo.
- Por cimentação de uma haste metálica no modelo.

Delineamento:
1. Determinar o equador protético;
2.  Verificar a área de retenção para posicionar o grampo de retenção direta e o posicionamento do terminal retentivo direto, Ponta calibradora.

Calibradores:
1. Delimitar o equador protético (Porta grafites)
2. Planejamento de Planos Guia ( Faca de corte)

Planejamento:
A: Localização do eixo de rotação ( Eixo real e eixo virtual)
B:  Localização dos retentores direto e indireto;
C: Localização dos apoios;
D:  Escolha da sela;
E: Escolha do conector maior;
F: Desenho da armação

Desgaste do plano guia no modelo (faca de corte)

Casquete de transferência do plano guia para a boca;

Preparo do descanso no modelo;

Desgaste do plano guia na boca;

Preparo do descanso na boca;

Moldagem funcional;

Enviar para o laboratório:
Modelo de estudo desenhado, trabalho com a transferência da trajetória com a placa de transferência, Antagonista utiliza uma placa acrílica de tamanho suficiente que englobe os 3 pontos selecionados.
Estes  pontos são isolados e aplica-se com um pincel pequena quantidade de resina ativada quimicamente para logo em seguida adaptar a placa acrílica.
Após a polimerização fixa-se uma haste metálica na placa acrílica, este conjunto é removido do modelo de estudo e adaptado ao mandril do delineador, onde sera posicionado cuidadosamente o modelo de trabalho.
Transferimos a trajetória de inserção utilizada para o preparo de boca para que possa ser utilizada pelo técnico para execução dos procedimentos laboratoriais.

1.       Prova da armação:
Superior: Moldagem funcional antes da confecção da armação porque a sela vai ter intimo contato com a fibromucosa.
Inferior: Moldagem funcional depois da confecção da armação pois o conector deve possui alívio para que não intrua no tecido.

2.       Montagem do articulador;

3.       Escolha da cor do dente;

4.       Escolha da cor do dente;

5.       Prova dos dentes;

6.       Escolha da cor da resina pelo sistema tomas gomes;

7.       Instalação;
- Ajuste oclusal.

8.       Controle.

Passos clínicos para confecção de Prótese Fixa

1. Anamnese;

2. Exame clínico;

3. Exame complementar;

4. Moldagem de estudo;

5. Montagem em articulador;

6. Previsão de custo;

7. Moldagem prévia; 

8. Análise oclusal;

9. Preparo dental (linha de terminação);

10. Confecção do provisório;
Técnica da bolinha (dentes destruídos post.)
Técnica com dentes de estoque (dentes anteriores)
Modelagem do canal em dentes com tratamento endodontico associado a técnica da bolinha ou dente de estoque.

11. Preparo do retentor e modelagem do retentor;

12. Prova do retentor fundido e cimentação;

13. Confecção do provisório;

14. Moldagem de trabalho;
- Moldagem unitária (casquete, anel de cobre e godiva, ou moldagem múltipla)
- Caso haja necessidade fazer as técnicas de afastamento gengival (químico cirúrgico, mecânico)

15. Obtenção do troquel e moldagem de transferência;

Etapas da moldagem: Moldagem unitária com anel de cobre e godiva (moldagem de trabalho): A partir dessa moldagem irei obter um troquel. Troquel: É o modelo individual do dente preparado, no qual são terminadas as margens do padrão de cera. Irei determinar minha linha de terminação no troquel. Com o meu troquel, irei confeccionar uma coroa guia com resina acrílica, sobre o preparo no troquel. Com essa coroa guia irei fazer a moldagem de transferência. Com a coroa guia, irei posiciona-la no dente preparado na boca do paciente. Farei a moldagem com Alginato. Quando o alginato geleificar a coroa guia irá sair junto com o alginato. Irei verter o gesso sobre essa nova moldagem. E irei obter o modelo de trabalho, troquelizado. Com o modelo de trabalho troquelizado irei enviar para o laboratório onde serão confeccionados os copping para posterior prova em boca. Copping:  coifas ou cumeeiras, confeccionados de materiais resistentes a alta temperatura e compressão física,  tem como função principal revestir, proteger o coto residual preparado para receber a prótese final e suportar o material restaurador de alto desempenho funcional, considerando ainda a espessura ideal requerida para o material eleito.

16. Prova do copping unitário;

17. Registro interoclusal com duralay; 

18. Moldagem para remontagem em articulador; 

19. Se for uma PF fazer prova da infraestrutura;

20. Unir para soldagem com duralay;

21. Registro interoclusal e moldagem para remontagem em articulador;

22. Selecionar cor para cerâmica;

23. Prova da cerâmica (observar a cor, forma, ajuste proximal, ajuste interno e ajuste oclusal)

24. Aplicação do Glaze;

25. Cimentação provisória por 7 dias;

26. Cimentação definitiva.

RELAÇÕES INTERMALIXARES (PPR)

RELAÇÕES INTERMALIXARES

Introdução
Relações intermaxilares são todas as posições que a mandíbula assume em relação a maxila.

O objetivo de sua obtenção é uma reabilitação protética mais harmoniosa com o sistema estomatognático.

Sistema estomatognático: O Sistema estomatognático identifica um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação da mandíbula. Como todo sistema, tem características que lhe são próprias, mas depende do funcionamento, ou está intimamente ligado à função de outros sistemas como o nervoso, o circulatório, o endócrino, e todos em geral, porque não constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas se integra estritamente a ele. Tanto nos estados de saúde como nas de enfermidade, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas como o digestivo, respiratório, metabólico-endócrino etc...^Wikipedia.

Para estabelecer um novo padrão oclusal deve-se obter relações intermaxilares corretas, que se harmonizem com os movimentos mandibulares para obter uma PPR que proporcione:

·         Mastigação eficaz;

·         Comodidade;

·         Boa estética;

·         Distribuir as cargas mastigatórias corretamente aos dentes e rebordo.

Conceitos para obter as relações intermaxilares:

Oclusão

Por definição, a palavra oclusão são as posições de fechamento da mandíbula. São posições entre as superfícies oclusais dos dentes inferiores e superiores, quando em contato.

Uma PPR com oclusão harmoniosa é a que permite distribuição correta das forças quando os dentes estiverem em posição de oclusão.

Determinantes Fixos da Oclusão

·         Relação Central (RC);

·         Distância intercondilar: é importante porque orienta os sulcos de desenvolvimento dos lados de trabalho e balanceio;

·         Guia condilar ou trajetória condílica: da sua inclinação dependerá a separação entre os dentes posteriores, durante o movimento prodrusivo denominado fenômeno de Christensen.

·         Ângulo de Bennet;

·         Ângulo de Fischer.

1 Relação Central

É a relação craniomandibular, na qual os côndilos estão situados no seu eixo de rotação terminal; independente de contatos dentais.

É uma relação exclusivamente articular quando os côndilos se encontrarem centralizados na fossa articular em direção súpero-anterior.

Obs: Geralmente com o cansaço muscular há a tendência do indivíduo projetar a cabeça para frente alterando assim o equilíbrio postural.

Oclusão Central (OC)

É uma posição exclusivamente dentária, de máximo contato oclusal (máxima intercuspidação); independente da posição condilar.

Movimentos de Lateralidade

Lado de trabalho
É o lado para o qual a mandíbula se desloca até que as cúspides vestibulares inferiores e superiores, desse lado, se alinhem num plano vertical. Ao movimento descrito pelo corpo mandibular denomina-se movimento de Bennet.

Lado de balanceio
É o lado oposto ao lado de trabalho. Quando o paciente executar um movimento de lateralidade, por exemplo, a direita, o lado esquerdo é o lado de balanceio. O côndilo, nessa situação, excursiona para fora da forma articular, indo para frente, para baixo e em direção a linha mediana, sobre a eminência articular.

Ângulo de Bennett
O deslocamento resultante do côndilo do lado de balanceio para dentro (linha mediana) forma, com o plano sagital, um ângulo denominado ângulo de Bennett.

Ângulo de Fischer
O deslocamento resultante do côndilo do lado de balanceio para baixo forma com o plano horizontal o ângulo de Fischer. Possui menor importância clínica por ser necessário por ser necessário para a montagem em articulador totalmente ajustável. Determina a altura da cúspide dos dentes posteriores.

DETERMINANTES VARIÁVEIS DA OCLUSÃO

·         Altura das cúspides;

·         Profundidade das fossas;

·         Dimensão vertical;

·         Direção dos sulcos de escape.

Plano Oclusal

O plano oclusal deve ser corrigido todas as vezes que este estiver alterado por extrusões e migrações dentais.

A correção é realizada por meio de desgastes em esmalte ou restaurações existentes. Em alguns casos, os desgastes podem atingir a dentina.

DIMENSÃO VERTICAL

Qualquer medida de altura vertical que fixe uma posição da mandíbula em relação a face.

Espaço intermaxilar para determinada posição da mandíbula.

Assim cocluimos que existem tantas dimensões verticais quanto ás posições que mandíbula ocupa, em relação a maxila, segundo um eixo vertical.

Dimensão Vertical de Repouso (DVR)

É a medida, segundo um eixo vertical, existente quando a mandíbula estiver em posição postural ou de repouso.

Dimensão Vertical de Oclusão (DVO)

É a medida, segundo um eixo vertical existente, quando as superfícies  oclusais existentes estiverem em máxima intercuspidação.

Espaço Funcional Livre (EFL)

É o espaço presente entre os dentes superiores e inferiores (antagonistas) quando a mandíbula estiver em repouso (DVR) esse espaço pode variar entre 1 e 4mm.

É uma relação que deve ser sempre respeitada modifica-se a DVO e é o ponto de partida para a determinação da DV perdida.

O EFL depende do tônus muscular – o estado de equilíbrio entre os músculos elevadores e abaixadores.

O EFL é uma relação modificável por diversos fatores, como por exemplo: posição da cabeça do paciente, hiperatividade muscular, tensão emocional, medicação, etc. Sua localização precisa é extremamente difícil.

Como não existe nenhum método absolutamente preciso para sua determinação; devemos nos basear no bom senso.

DETERMINAÇÃO DA DVO

Considerando-se um indivíduo dentado, quando sua mandíbula estiver na posição de DVR, os dentes antagonistas não devem se tocar. Ao iniciar a atividade muscular a mandíbula se movimenta para cima até a posição de máxima intercuspidação.

A DVR prende-se exclusivamente ao tônus muscular, portanto, independe da presença de dentes. Se medirmos o espaço intermaxilar nesta posição e levarmos em conta que entre a posição de DVR e a posição de DVO existe o EFL, que mede cerca de 3mm e diminuirmos da medida obtida de DVR o valor do EFL, obteremos o valor da DVO.

Equacionando:

DVO = DVR – EFL (3mm) ou DVR = DVO + EFL (3mm)

DETERMINAÇÃO DA DV

Pode-se teoricamente considerar que a DVR seja imutável em determinada fase da vida do paciente, muito embora possa sofrer alterações durante toda a vida.

DETERMINAÇÃO DA DVR

Um dos métodos mais usados é o do “Compasso de Willis”, no qual a medida do terço médio da face  (distância obtida entre o canto do olho e a comissura labial) e a medida do terço inferior da face (distância obtida entre a base do nariz e a base do mento ) devem ser iguais.

Fatores que influencuam o equilíbrio muscular:   ·         Equilibrio da cabeça ·         Presença de dentes naturais ·         Cansaço muscular ·         ATM ·         Estado psíquico do paciente

Resumo do livro “Manual de Prótese Parcial e Removível”

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DE ROACH ( PPR)

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DE ROACH

Fonte: caderno

-Retenção;
-Fixação;
-Estabilidade;
-Reciprocidade.

RETENÇÃO:

É a resistência ao deslocamento da prótese no sentido cervico-oclusal durante a mastigação.

É a retenção ao deslocamento da prótese no sentido cérvico-oclusal.

Elemento responsável: Braço de retenção.

FIXAÇÃO OU SUPORTE:

É a resistência ao deslocamento da prótese no sentido ocluso-cervical durante a aplicação de forças.

Elemento responsável: Apoio.

ESTABILIDADE:

Resistência da PPR as forças horizontais quando em função.

Elementos responsáveis: Conectores maiores.

RECIPROCIDADE:

É  a oposição a forças horizontais exercidas sobre os dentes retentores da PPR.

Elemento responsável: braço de oposição ou reciprocidade.

laser

O efeito do laser de baixa potência 780-nm no processo de cicatrização muscular após criolesão.

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do laser de baixa potência de 780nm em diferentes períodos de 7,14, 21 dias após criolesão, incluindo a dose (10 ou 50J/cm2), para promover um melhor reparo muscular evidenciado por  analise histopalogica e imunihistoquimica. 54 ratos do sexo masculino foram divididos em três grupos:  grupo lesão controle (CG) – animais lesionados sem tratamento; grupo lesionado tratado 780nm, 10J/cm2 (G10); e grupo lesionado tratado 780nm, 50J/cm2 (G50). Cada grupo foi dividido em três subgrupos (n=6): 7, 14 e 21 dias pós lesão.

Resultados histopatológicos revelaram uma melhor organização de fibras musculares  no G10 e G50 durante os períodos de 7 e 14 dias comparados com o CG.

O G10 e G50 durante 7 dias demonstraram redução significante (p<0.05) da área da lesão comparado com o CG, sem diferenças entre os grupos tratados por 14 e 21 dias.

O G10 mostrou um aumento na quantidade de vasos após 14 dias comparados com o G50, mas não em relação ao controle. No que diz respeito a analise imunihistoquimica  do fator MyoD, o G10 e G50 durante 7 dias mostraram maior concentração de immunomarkers do que o grupo controle. Myogenin immunomarkers fora similares aos observados nos dias 7 e 14 em todos os 3 grupos analisados,  enquanto que immunomarkers não foram encontrados em nenhum dos grupos após 21 dias de laserterapia.

Os resultados mostraram que o laser, independente da dose aplicada, possuem efeitos positivos no reparo muscular.

Introdução:
Lesão muscular é um trauma comum que pode causar dor e incapacidade, levando a uma deficiência  tanto para atividade ocupacional quanto de lazer. Varios mecanismos podem estar envolvido na lesão muscular: trauma direto (tensão, contusão ou laceração) e trauma indireto (isquemia e disfunções neurológicas), que são os mais comuns.

Isquemia (do grego ισχαιμία; isch- restrição, hema sangue) é a falta de suprimento sanguíneo para um tecido orgânico devido a obstrução causada por um trombo, seja ele formado por placas gordurosas ou por coágulos sanguíneos. Como osangue, através das hemácias (glóbulos vermelhos), leva o oxigênio às células, a isquemia resulta em falta de glicose e de oxigenação nas células (hipóxia).¹ O local mal oxigenado tende a ficar roxo e se não for tratado com urgência pode causar a morte.

Dilacerar: Rasgar em pedaços; despedaçar com violência:

Estudos tem demonstrado que o laser de baixa potência ajuda na reparação muscular e animais experimentais por agir positivamente na quantidade de fibras musculares, agiogenesis e formação de myotubos, assim acelerado o processo de reparo muscular.  Esses fatores são desejados na clinica prática para o tratamento de injúrias musculares extensas ou em populações com debilidade de reparo muscular. (idosos)

Entretanto, o mecanismo por qual ocorre a ação do laser na aceleração do reparo muscular não é ainda bem entendido. Portanto , é importante estudar o efeito da laserterapia em parâmetros histológicos e imunohistoquimico, assim permitindo o impacto terapêutico na agiogenese e fatores regulatório myogenicos (myogenic regulatory factors e.G MyoD and myogenin) para ser avaliado.

Adicionalmente, é possível observar que ainda não há consenso na literatura que considerem os melhores parâmetros para serem usados na terapia do laser de baixa potência.

Cressoni et al. Avalio o efeito do AlGalnP laser (785 nm) na regeneração muscular, reportando que durante a fase aguda, há uma diminuição da fase inflamatória, redução da quantidade de leucócitos na área lesionada e aceleração do reparo de tecido conjuntivo.

Rizzi et al. Observaram o efeito da aplicação do GaAIAs laser por 20J/cm2 no músculo masseter, reportando um aumento no metabolismo das fibras musulares.

Rizzi EC, Issa JPM, Dias FJ, Leão JC, Regalo SCH, Siéssere S,

Watanabe I, Iyomasa MM (2010) Low-level laser intensity application in masseter muscle for treatment purposes. Photomed

Laser Surg 28:31–35

Weis e Oron avaliaram o efeito  do HeNe laser (632.8 nm) na regeneração muscular de ratos, e encontraram no grupo irradiado uma recuperação mais rápida comparado com o grupo apenas lesionado  (não tratado).

Portanto, ainda estudos ainda são necessários para determinar os melhore parâmetros para a regeneração muscular, o que ira permiti a terapia com laser  de ser seguramente aplicada durante a prática clínica.

O objetivo desse estudo foi avaliar e comparar o efeito do laser de baixa potência com comprimento de onda de λ=780 nm  em músculos em reparo após criolesão durante diferentes períodos de tratamento (7, 14 e 21 dias) por meios de analise histopatológica e immunihostoquimica.

Histopatologia: Histopatologia ou Histologia patológica é o estudo de como uma doençaespecífica afeta um conjunto de células (tecido). Geralmente é feito um estudo da biópsia (amostra de células coletadas da área infectada) usando um microscópio e corantes. Também pode ser feito durante uma cirurgia ou em uma autópsia (investigação da morte). Esse estudo pode ser feita em células de um animal, vegetal ou até mesmo de fungos. Para conservar as células geralmente elas são colocadas em uma solução de água com 10% de formol. Quando se trata de células humanas, o médico especialista que normalmente faz esse exame é o patologista. No caso de animais é pode ser feito por veterinários, biólogos ou outro profissional especialistas nessa área.

Imuno-histoquímica ou IHQ se refere ao processo de localizar antígenos (e.g. proteínas) em células de uma amostra de tecido, explorando o princípio da ligação específica de anticorpos a antígenos no tecido biológico.¹ O nome da técnica provém das raízes "imuno", em referência aos anticorpos utilizados no procedimento, e "histo", significando tecido (compare com imunocitoquímica). A coloração imuno-histoquímica é amplamente utilizada no diagnóstico de células anormais, tais como aquelas encontradas em neoplasias. Marcadores moleculares específicos são característicos de eventos celulares particulares, tais como proliferação ou morte celular (apoptose). IHQ é também amplamente utilizada na pesquisa básica para compreender a distribuição e localização de biomarcadores e proteínas diferentemente expressas em diferentes partes de um tecido biológico. A visualização de uma interação antígeno-anticorpo pode ser obtida de diversas formas. Na situação mais comum, um anticorpo é conjugado a uma enzima, como uma peroxidase, que pode catalisar uma reação que produzirá coloração. Alternativamente, o anticorpo pode também ser marcado com um fluoróforo, comofluoresceína, rodamina, Flúor DyLight ou Flúor Alexa 

Methods

Métodos:

Animals

54 ratos wistars (pesando 300 + 2-g) foram usados nesse estudo. Eles foram mantidos em controle em temperatura 22+2 graus celcius, 12 horas luz/escuro e acesso livre a água e comida comercial. Todos os animais foram manuseados no processo cirúrgico estritamente de acordo com o Guiding principle for the care and use of laboratory animals. Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade federal de são carlos.

Os animais foram distribuídos aleatoriamento em 3 grupos: grupo lesão controle (CG) – animais lesionado sem tratamento; lesionado – 780 nm grupo tratado com laser, em 10j/cm2 (G10); e lesionado 780 nm grupo tratado com laser, em 50j/cm2 (G50).  Cada grupo foi dividido em 3 subgrupos  (n=6), e em dias 7, 14 e 21 pós lesão,  e foram sacrificados. Tratamento iniciou 48h após a cirurgia e realizado a cada 24 horas durante 5, 10 e 15 sessões.

Projeto Experimental

Cirurgia

Os animais foram anestesiado com Ketamina (Dopalen 40mg/kg, IP; Vetbrands, São Paulo, Brazil) e o musculo tibial anterior (TA) direito exposto a criolesão. A criolesão baseou em dois ciclos de congelamento e descongelamento (freeze-thaw) no musculo in situ.

O congelamento envolveu a aplicação da extremidade plana de uma peça de ferro pré-resfriado em nitrogênio líquido, e foi mantido por 10 segundos no centro do músculo. O procedimento foi repetido 2 vezes consecutiva, com intervalo de 30 segundos. Finalmente, a pele foi suturada. ~

A criolesão causa lesão na células satélites, lamina basal, vasos sanguíneos e fibras nervosas, induzindo uma rápida e extensa necrose de miofibrilas, seguido de um processo de reparo relativamente lento.

LLT Protocol

Um laser de baixa potência GaAlAs laser, com  comprimento de onda continua de 780-nm , diâmetro do feixe de  4.0-mm2 , e dose de 10j/cm2 (20mW) e 50J/cm2 (40 mW) e tempo de irradiação de 20 e 50 seg ( energia total por ponto 0.4 e 2 J), respectivamente , foram usados nesse estudo. A irradiação foi realizada diariamente, em um único ponto, abaixo da área da lesão, através da técnica de “contato pontual’ (punctual contact) .

Em , 7 , 14 e 21 dias após a lesão, os animais foram sacrificados (com sedação profunda e overdose de Ketamina e Xilazina 0.5 ml cada) em ordem para extrair as amostras do musculo tibial anterior.  Esse intervalo de tempo pós lesão foram selecionados nessa ordem para avaliar o efeito do laser em diferentes etapas da regeneração muscular: a fase inflamatória, antes de 7 dias; a fase de reparo, entre 7 e 14 dias; e finalmente a fase de remodelamento, entre 14 e 21 dias.

Analise Histopatológica:

Os músculos obtidos de todos os grupos (experimental e controle) foram lavados imediatamento com solução salina, e para cada espécime, uma fixação foi realizada em 10%  de formalina tamponada (buffered), por 24h, seguido por desidratação em uma série graduada de etanol embebido em parafina.

Cross-section 5um (corte transversal ?)  do musculo TA foi preparado usando micrótomo.  Cinco secções de cada espécime  foi corado com hetamoxylin e eosina. Avaliação histopatológica foi realizada por uma patologista experiente (blinded to the treatment) 

A analise qualitativa considerou qualquer tipo de mudança no local da lesão, como a presença de processo inflamatório, tecido de granulação, área de necrose, degeneração focal ou difusa  miofibrilar e/ou de estrutura de tecido.

Não traduzi:

Morphometryc of the injured área

Number of blood vessels

Immunohistochemistry

Statistical analyses

RESULTADOS

Análise histopatológica

Na análise histopatológica, foi observada que 7 dias após a lesão, no grupo controle (CG) demonstrou grande quantidade de infiltrado inflamatório.

O grupo tratado com  laser 10 e 50-J/cm2 ( G10 e G50, respectivamente) possui pouca quantidade de infiltrado inflamatório e melhor organização do tecido muscular comparado com o grupo controle.

No décimo quarto dia após a lesão, os grupos tratados com -10 e 50J/cm2 , mostraram  mais tecido organizado quando comparado com o grupo controle (CG). Em 21 dias após a lesão, um reparo tecidual completo foi observado em todos os grupos (CG, G10 e G50)

Morfometria da área lesionada

A imagem 2 mostra a morfometria da área lesionada nos 3 diferentes períodos experimentais. O G10 e G50 durante 7 dias mostraram uma redução significante da lesão comparado com o CG, sem diferenças entre os grupos tratado por 14 e 21 dias.

Número de vasos sanguíneos

Em 7 e 21 dias após a cirugia, não foi encontrada diferenças estatísticas entre o grupo controle e tratados. No segundo período experimental,  um aumento estatístico do numero de vasos sanguíneos foram encontrados nos animais irradiados com 10J/cm2 comparados com o  de 50J/cm2

Imunihistoquimica

Expressão MyoD

Em 7 dias após al esão, a imunoexpressão MyoD foi observada nos 3 grupos experimentais, mas em maior quantidade nos grupos tratados com laser  de 10 e 50J/cm2.

No período de 14 e 21 dias após lesão, MyO imunoexpressão não foi detectada em nenhum grupo experimental.

O que é MyoD ?
Por que essa imunoexpressão foi observada apenas no período de 7 dias e não no  14 e 21 dias  ?

Expressão de Myogenin

Uma imunoexpressão de myogenin foi detectada após 7 e 14 dias após a lesão nos 3 grupos experimentais,

Em 21 dias após lesão, uma imunoexpressão negativa foi detectada no grupo experimental.

O que é Myogenin ?
Por que no período de 21 dias houve essa imunoexpressão negativa ?

DISCUSSÃO

Vários estudos tem demonstrado que a irradiação do laser de baixa potência acelera o processo de reparo em músculos lesionados,  um achado em nossos resultados que está em acordo mostra que a laser terapia nas doses de 10 e 50J/cm2 resultaram em mais fibras musculares organizadas e diminuição do infiltrado inflamatório comparado com os controles após 7 e 14 dias.

 Silva et. Al avaliou o efeito do GaAs laser de 904nm e reportou que em 5 dias de aplicação na dose de 3J/cm2 acelerou o processo de reparo muscular.

Iyomasa et al. Analisou o efeito do HeNe lase (633nm) nas doses de 5 ou 10J/cm2 por 7 dias consecutivos e concluiu que ambas dosagens são benéficas para o processo de reparo.

No que diz respeido a área da lesão, os resultados mostraram que após 7 dias, os grupos tratados com laser na dosagem de 10 e 50J/cm2 tem deminuido a lesão em comparação com os controles, assim demonstrando que o laser tem acelerado a fase inflamatória e diminuído o tempo necessário para avançar para as próximas etapas do processo de regeneração muscular: reparo muscular e remodelamento muscular. Outros estudos também demonstraram um efeito positivo na fase inflamatória usando a laserterapia.

Após 14 dias, a quantidade de vasos sanguíneos no grupo tratado com laser com dosagem de 10J/cm2 aumentou comparado com o grupo tratado com laser  na dosagem de 50J/cm2.

De acordo com Huard et Al., a regeneração das fibras musculares e crescimento vascular ocorre no período de 7-10 dias após a lesão, com o maior pico ocorrendo na segunda semana e redução na terceira.

Naka et.al relatou  que a angiogenesis da regeneração muscular  quando eles avaliaram a irradiação do laser (830nm, 69mW) para o reparo do musculo atrofiado gastronomic em ratos, reportando um aumento na angiogeneses e proliferação de células satélites.

A angiogeneses possui importante papel na regeneração muscular e é regulado pelo hepatocyte growth fator and vascular endotelial growth fator. Alguns autores reportaram que o laser estimular esses fatores de crescimento tendo um grande potencial myogenico e contribuindo para a neo-angiogeneses, com ativação e proliferação de células satélites.

A miogeneses é controlado por fatores miogênicos regulatórios, (MRFs) entre eles há a MyoD e Myogenin.  O primeiro é responsável pela proliferação de mioblastos e o último regular a diferenciação terminal das células musculares.

Mudanças na expressão do MRFs pode alterar a capacidade de regeneração do tecido muscular.

Na analise da MyoD, nosso estudo demonstrou no grupo tratado com laser na dosagem de 10  e 50J/cm2 7 dias após criolesão possui imunomarcadores de MyoD em maiores concentrações comparado com o controle, ao passo que após 14 e 21 dias, esteve virtualmente ausente.

Souza et al. Concluíram que a MyoD está envolvida no processo de proliferação de células satélites, assim ajudando no processo de reparo muscular. O aumento na quantidade de MyoD nos primeiros dias de reparo muscular é provavelmente relacionado com mais fibras musculares organizadas e diminuição da área da lesão, ambos observados no grupos submetidos com a laserterapia.

Nossos resultados demonstraram imunimarcodores de myogenin esteve presente em todos os 3 grupos experimentais após 7 e 14 dias da criolesão, mas ausente após 21 dias.

Portanto, a terapia com laser de baixa potência (comprimento de onda 780nm, doses de 10 e 50J/cm2) não possui efeito nos imunomarcadores de myogenin, que são essenciais durante a diferenciação e fusão de mioblastos como a MyoD é incapaz de substituir a função da miogenina durante a diferenciação.

Fuchbauer e Wesphal analisaram a expressão da MyoD e miogenin na regeneração do músculo esquelético e reportaram a sua presença por aproximadamente 2 semanas, um encontrado  e corrobora com nossos resultados, desde que ambas myogenina e MyoD não forem expressadas após 21 dias, provavelmente devido ao fato do reparo estar concluído nessa fase.

Nossos resultados sugerem que o efeito LLLT somente aumenta o processo de reparo muscular nos dois primeiros períodos, provavelmente durante 21 dias, o musculo já estará reparado e o laser não possui efeito no musculo reparado. Isso demonstra que o laser usado nas doses de 10 e 50J/cm2 pode acelerar o processo de reparo muscular, um importante achado que motiva a escolha pelo uso da baixa potência especialmente em casos que a aceleração do processo de reparo é necessário.

CONCLUSÃO
Nossos resultados demonstraram que a terapia com o laser de baixa potência, independente da dosagem usada, possui efeitos benéficos na regeneração de fibras musculares como um aumento da concentração de imunomarcadores de MyoD, fibras musculares mais organizadas , aceleração do processo inflamatório, e redução da área lesionada.