Cistos Odontogênicos:

Cistos odontogênicos:
Ainda que alguns cistos possam resultar da inclusão de epitélio na linha de fusão de processos embrionários, a maioria dos cistos dos maxilares são limitados por epitélio que se origina do epitélio odontogênico. Estes cistos são denominados cistos odontogênicos.

De acordo com sua origem os cistos odontogênicos são classificados em de desenvolvimento e inflamatório.
Os cistos odontogênicos de desenvolvimento possuem causa desconhecida enquando os cistos inflamatórios resultam da inflamação.

Classificação dos cistos Odontogênicos:
Desenvolvimento:
1. Cisto Dentígero. *
2. Cisto de Erupção.*
3. Ceratocisto Odontogênico.*
4. Cisto Odontogênico ortoceratinizado.*
5. Cisto gengival (alveolar) do recém nascido.*
6. Cisto gengival do adulto.*
7. Cisto periodontal lateral.
8. Cisto odontogênico calcificante.
9. Cisto odontogênico glândular.

Inflamatório:
1. Cisto Periapical. (radicular)
2. Cisto Periapical (radicular) residual.
3. Cisto da bifurcação vestibular.

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CISTO DENTÍGERO:

É definido como um cisto que se origina pela separação do folículo da coroa de um dente incluso. É o tipo mais comum de cisto odontogênico de desenvolvimento, compreendendo cerca de 20% de todos os cistos epiteliados dos maxilares. A patogênese deste cisto é deconhecida, mas, aparentemente, ele desenvolve-se pelo acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa do dente.

Características clínicas:
Embora possam estar associados com qualquer dente incluso, é mais frequente em terceiros molares inferiores.
Ainda que o cisto dentígero possa ser encontrado em pacientes de diferentes idades, eles são, com mais frequência, descobertos em pacientes entre 10 e 30 anos de idade.
Os cistos dentígeros são frequentemente assintomáticos e descobertos em apenas exames radiográficos de rotina.
Cistos grandes podem estar associados a expansão indolor do osso na região afetada. Lesões extensas podem provocar assimetria facial.

Característica radiográfica:
Apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular associada a coroa de um dente incluso.
Deve ser enfatizado que o aspecto radiográfico não é diagnóstico; assim ceratocistos odontogênicos, ameloblastomas uniloculares e diversas outras lesões podem mostrar um aspecto radiográfico semelhante.

Tratamento:
Usualmente é feito a enucleação do cisto e remoção do dente incluso associado. Se a erupção do dente envolvido é considerado viável, o dente pode ser mantido no local após remoção parcial da parede do cisto.
Cistos grandes também podem ser tratados com marsupialização.
Raramente ocorre recidivas.

1- Como é a patogênese desse cisto ?
R: É desconhecida mas aparentemente ele se desenvolve pelo acúmulo de líquido entre o epitélio reduzido do esmalte e a coroa do dente.

2- São características dos cistos dentígeros, EXCETO:

a) Há maior prevalência nos brancos.

b) Raramente estão associados a dentes decíduos.

c) Raramente causam reabsorção radicular no dente adjacente irrompido.

d) Estão mais freqüentemente relacionados aos terceiros molares inclusos.

R: Ele possui ligeira predileção pelos homens, e a prevalência é maior nos brancos do que nos negros.    (A) Correta.
Os cistos dentigeros raramente envolvem os dentes decíduos. (B) Correta.
Cistos não causam reabsorções radicular, quando isso ocorre o clínico deve suspeitar de uma lesão maligna. (C) Errada.
Embora o cisto dentígero possa estar associado com qualquer dente incluso mais frequentemente envolvem os terceiros molares inferiores. (D) Correto.

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QUERATOCISTO OU CERATOCISTO ODONTOGÊNICO:

Há uma concordância geral de que o ceratocisto odontogênico se origina de remanescentes celulares da lâmina dentária.
Tal cisto apresenta um comportamento biológico e mecanismo de crescimento diferentes do cisto radicular e dentígero. A maioria dos autores acreditam que os cistos radicular e dentígero continuam a crescer como resultado do aumento da pressão osmótica no interior da luz do cisto. Enquanto no ceratocisto o seu crescimento pode estar relacionado com fatores inerentes desconhecidos do próprio epitélio ou com a atividade enzimática na cápsula fibrosa.
Muitos pesquisadores sugerem que os ceratocistos odontogênicos devem ser considerados neoplasmas císticos benignos e não cistos.
Eles constituem de 3 a 11% de todos os cistos.

Características clínicas:
Os ceratocistos odontogênicos podem ser encontrados em pacientes com idade variável, da criança ao adulto idoso, porém 60% dos casos são diagnosticados nos pacientes entre 10 e 40 anos.
Há uma leve predileção pelo sexo masculino.
A mandíbula é afetada em 60 a 80% dos casos, com acentuada tendência para envolver a região posterior do corpo mandibular e o ramo ascendente.

Quando pequenos são assintomáticos detectados em exame radiográfico de rotina.
Maiores podem estar associados a dor, tumefação e drenagem.
Entretanto cistos muito grande podem ser assintomáticos.

Os ceratocistos odontogênicos tendem a crescer no sentido ântero-posterior, pelos espaços medulares do osso, sem causar expansão óssea evidente. (essa caract é útil para o diagnóstico diferencial e radiográfico, pois cistos dentígeros e radiculares estão associados com a expansão do osso).
Pacientes devem ser avaliados para outras manifestações da síndrome de gorlin.

Características radiográficas:
Os ceratocistos odontogênicos apresentam área radiotransparente bem definida com margens regulares e frequentemente cortiçadas.
O diagnóstico do ceratocisto odontogênico é baseado nos aspectos histopatológicos. Os aspectos radiográficos, ainda que, muitas vezes sejam altamente sugestivos, não são suficientes para o diagnóstico, pois ele pode simular um cisto dentígero, um cisto radicular, um cisto residual etc...

Ceratocisto Odontogênico assintomático que tinha se desenvolvido no lugar de um terceiro molar.
O paciente negava história de remoção prévia do terceiro molar.



Tratamento:
Muitos ceratocistos odontogênicos são tratadas de maneira semelhante a outros cistos de origem odontogênica, por enucleação ou curetagem.

A completa remoção do cisto inteiro é,. Muitas vezes, difícil devido a natureza friável e a espessura fina da capsula do cisto.

Ao contrário dos outros cistos odontogênicos, o ceratocisto tende a recorrer após o tratamento, não se sabe se isso se deve a fragmentos do cisto que não foram removidos no momento da cirurgia ou a um “novo” cisto que se desenvolveu de remanescentes da lâmina dentária no local do cisto.

A colocação de solução de Carnoy (fixador de tecido contendo 6 ml de álcool absoluto, 3 ml de clorofórmio e 1 g de ácido férrico) na loja cirúrgica, por três minutos após a enucleação, pode reduzir a chance de recidiva, assim como o uso adjunto da crioterapia (BRONDUM; JENSEN, 1991; HSUN-TAU, 1998; BLANAS et al., 2000; NAKAMURA et al., 2002; ISRAEL; BRAGA;DIAS, 2004)

O relato da frequência de recorrência em diferentes estudos varia de 5% a 62%.
Recorrência de aproximadamente 30%.
A recorrência é mais frequente no ceratocisto odontogênico da mandíbula, principalmente na região posterior do corpo mandibular e no ramo ascendente.

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CISTO DE ERUPÇÃO (hematoma de erupção)
O cisto de erupção é análogo do cisto dentigero no tecido mole.
Desenvolve-se como resultado da separação do folículo dentário que envolve a coroa de um dente em erupção que está dentro dos tecidos moles sobre o osso alveolar.

Características clínicas:

É uma tumefação mole, muitas vezes translúcida na mucosa gengival, recobrindo a coroa de um dente decíduo ou permanente em erupção.
A maioria dos casos ocorrem em crianças com menos de 10 anos de idade.
Embora possa acometer qualquer dente em erupção, a lesão está mais comumente associada com os primeiros molares permanentes e incisivos superiores.
Trauma na superfície pode resultar na presença de sangue no líquido cístico, dando cor púrpurea ou castanha.

Tratamento e prognóstico:
Pode não ser necessário nenhum tratamento, frequentemente o cisto rompe espontaneamente, permitindo a erupção do dente. Se isso não acontecer uma simples excisão no revestimento cístico geralmente permite a erupção do dente.

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CISTO ODONTOGÊNICO ORTOCERATINIZADO:
O nome não caracteriza um tipo específico de cisto odontogênico, mas simplesmente pelo fato desse cisto se apresentar microscopicamente por um limitante epitelial ortoceratinizado.
Constituem de 7 a 17% de todos os cistos ceratinizados dos maxilares.

Características clínicas:
São predominantes em adultos jovens, com uma relação homem-mulher de 2:1.
A lesão ocorre com mais frequência duas vezes maior na mandíbula do que na maxila, com tendência para envolver regiões posteriores dos ossos maxilares.
Não apresenta características clínicas que o diferenciem de outros cistos odontogênicos de desenvolvimento ou inflamatório.

Características radiográficas:
Não apresenta características radiográficas que o diferencie de outros cistos odontogenicos de desenvolvimento ou inflamatório.
A lesão apresenta-se  como imagem radiolúcida unilocular, ocasionalmente pode ser multilocular.
Aproximadamente 2/3 dos cistos odontogênicos ortoceratinizados são identificados em uma lesão que parece clinicamente e radiograficamente um cisto dentígero; na maioria das vezes, envolvem um terceiro molar inferior incluso.

Tratamento e prognóstico:
A enucleação com curetagem é o tratamento usual para esse tipo de cisto.
A recorrência é raramente observada, e a frequência é de 2% em acentuado constraste com os 30% ou mais de recorrências associadas aos ceratocistos odontogênicos.

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CISTO GENGIVAL (ALVEOLAR) DO RECÉM-NASCIDO:

São pequenos cistos superficiais contendo ceratina, encontrados na mucosa alveolar dos recém-nascidos.
Tais cistos se originam de remanescentes da lâmina dentária.
São lesões comuns relatadas em metade dos recém-nascidos.
Como desaparecem espontaneamente por seu rompimento, raramente são notados ou removidas para biópsia.

Múltiplas pápulas brancas na criasta alveolar da maxila.

Características clínicas:
Pequenas pápulas esbranquiçadas, frequentemente múltiplas, na mucosa de recobrimento dos processos alveolares de recém-nascidos.
Não possuem mais que 2 a 3 mm de diâmetro.
A mucosa alveolar maxilar é mais envolvida do que a mandibular.

Tratamento e prognóstico:
Nenhum tratamento é indicado, por que as lesões involuem espontaneamente, como resultado da ruptura dos cistos e pelo contato com a superfície da mucosa bucal.
Essas lesões raramente são vistas após os três meses de idade.--------------------------------------------------------------
CISTO GENGIVAL DO ADULTO:

O cisto gengival do adulto é uma lesão incomum.
É considerado o equivalente dos tecidos moles do cisto periodontal lateral, derivado de restos da lâmina dentária (restos de Serres).
Em raras ocasiões, o cisto pode desenvolver-se na gengiva no local de um enxerto gengival; entretanto, tais lesões provavelmente constituem cistos de inclusão epitelial que resultam de procedimentos cirúrgicos.

Lesão cística na gengiva adjacente ao canino inferior.

Características clínicas:
Esse cisto mostra acentuada predileção para ocorrer na região do canino e pré-molar inferiores (60 a 75% dos casos).
São mais comumente encontrados em pacientes na quinta e sexta décadas de vida, sendo quase sempre localizados na mucosa alveolar ou gengival vestibulares.
Na maxila usualmente são observados nas regiões do incisivo, canino e pré-molar.

Os cistos aparecem como tumefações indolores semelhantes a  uma cúpula, frequentemente com 0,5 cm de diâmetro, embora raramente possam ser maiores. Muitas vezes são azulados ou acinzentados.
Algumas vezes o cisto pode causar uma reabsorção superficial “em forma de taça”  do osso alveolar, que não pode ser detectado radiograficamente, mas se torna aparente quando o cisto é excisado.

Tratamento e prognóstico:
O cisto gengival do adulto responde bem a simples excisão do cirúrgica. O prognóstico é excelente.



Continua....

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Morfologia

1-      Qual o primeiro arco faringeo e o que ele origina ?
R: O primeiro arco branquial chama-se arco mandibular, o esqueleto do arco mandibular é constituído pela parte ventral da cartilagem mandibular(de Meckel), de cujo mesoderma adjacente se origina a mandíbula por um processo de ossificação conjuntiva. A parte distal da cartilagem mandibular intervém na formação do martelo e da bigorna, dois dos ossículos da audição que são elementos anatômicos equivalentes a cartilagem palatoquadrada da mandíbula de tubarões em adultos.
Além disso, do mesoderma existente no primeiro arco branquial derivam os músculos da mastigação (temporal, masseter e pterigoideos), o ventre anterior do músculo digástrico, o músculo tensor do tímpano e o músculo tensor do véu palatino, todos inervados pela parte motora do nervo trigêmeo (V par) que, dessa maneira, é o nervo do arco mandibular. A parte intermediária da cartilagem de Meckel transforma-se no ligamento esfenomandibular e o restante desaparece, com exceção da parte situada abaixo dos dentes incisivos que depois se ossifica e se funde ao corpo da mandíbula.

OBS:
O arco mandibular contém a Cartilagem de Meckel, responsável por sua sustentação.
Mesênquima: é um tipo de tecido conjuntivo embrionário que pode migrar  e dar lugar a todos os outros  tipos de tecidos conjuntivos, é encontrado no interior do embrião em inívio de desenvolvimento.
Ligamento esfenomandibular: é uma faixa fina e achatada que localiza-se medial à cápsula. Está inserido na espinha do esfenóide e abaixo na lígula do forame mandibular.
Mesoderma: A mesoderme consiste num folheto embrionário, situado entre a endoderme e a ectoderme. A partir da mesoderme, por multiplicação e diferenciação celular, originam-se, por exemplo, o esqueleto, os músculos, e os sistemas circulatórios, excretor e reprodutor.
Endoderme: A endoderme é um folheto embrionário  Dela se originam, por exemplo, os órgãos do aparelho digestivo e o revestimento interno do sistema respiratório.
Ectoderme:

2-      Qual o segundo arco faríngeo e o que ele origina ?
R:  É denominado arco hioideo ou lingual, é constituído pela cartilagem hioidea (de Reichert), cuja parte proximal da origem aos cornos menores do osso hióide e cuja parte distal dá origem ao osso estribo e ao processo estiloide do osso temporal, enquanto o resíduo fibroso de sua parte média é o futuro ligamento estilo-hióideo. Os músculos da face, o músculo estilo-hióideo, o ventre posterior do músculo digástrico e o músculo estapédio provém do mesoderma contido no arco hioideo ou lingual, invervado pelo nervo facial (IX par).

3-      O que significa condrocrânio, neurocrânio e viscerocrânio ?
R: Condrocrânio é a porção do crânio que sofre ossificação endocondral para formar os ossos que suportam o encéfalo.
Neurocrânio é a porção do crânio que desenvolve por ossificação membranácea para formar os ossos que cobrem o encéfalo e a região facial.
O viscerocrânio é a porção que se desenvolve dos arcos viscerais embrionários para formar a mandíbula, os ossículos da audição, o osso hióide e os processos específicos do crânio.
É o esqueleto facial formado pelos ossos da face.

OBS:
Ossificação endocondral: Algumas das células mesenquimais embrionárias devem se transformar em crondroblastos  e desenvolverão uma matriz de cartilagem que é substituída depois por osso em um processo conhecido como ossificação endocondral. A maior parte do esqueleto é formado dessa maneira primeiro passa por uma fase de cartilagem hialina e em seguida é ossificado como osso.
Esqueleto visceral ou branquial. Formado pelo primeiro arco branquial ou faríngeo.

4-       Que ossos compõem o viscerocrânio ?
R: Maxila, zigomático, palatinos, nasal, lacrimal, conchas nasais inferiores, mandíbula e vômer.

5-      Que ossos compõem o neurocrânio ?
R: 1 frontal, 2 parietais, 1 occipital, 2 temporais, 1 esfenóide, 1 etmóide, 6 ossículos auditivos e ossos suturais.

6-      O que significa remodelamento ósseo ?
R:  O remodelamento ósseo é um processo contínuo de absorção da matriz óssea e a retirada de ion Ca para o sangue e formação de uma nova matriz. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas e o organismo pode dispor de elementos que são armazenados nos ossos. Neste processo duas células estão envolvidas: os osteoblastos e osteoclastos.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção da matriz óssea. No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície.
Os osteoblastos em contrapartida são responsáveis pela síntese da parte orgânica da matriz óssea. É como se houvesse uma “briga” eterna entre estas células. Durante a fase de crescimento a atividade dos osteoblastos é intensificada.
No entanto, a partir dos 30 a 40 anos, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar uma discreta perda de massa óssea no indivíduo que acarretará na fragilidade do tecido ósseo, levando a formação de lacunas e cavidades aumentadas na matriz, deixando o osso com muitos poros internos e frágil a quebra. A intensificação deste quadro se dá o nome de osteoporose.

OBS:
Processo fisiológico regulado pela interação entre as células ósseas e uma variedade de hormônios sistêmicos, citocinas e mediadores inflamatórios.
É a mudança de forma de um osso devido as suas áreas de aposição e absorção óssea.

7-      Que fatores gerais e locais podem interferenciar no crescimento da face ?
R:  Fatores gerais: hormonal, genético, nutricional.
Fatores locais: vias aéreas, desenvolvimento do tecido mole e encéfalo.

8-      Quais são as fases de formação do germe dentário ?
R: Fase de botão, capuz, campânula, coroa e raiz.

Fase de botão: Representa o esboço inicial da fase do desenvolvimento do órgão dentário. Nesta etapa, o ectoderma forma maciços celulares arredondados em 10 pontos diferentes da lâmina dentária, que correspondem à posição dos futuros dentes decíduos, em cada futuro arco dentário, superior e inferior.
Fase de capuz: Nessa fase, o botão dentário continua seu desenvolvimento, porém, um crescimento desigual desencadeia a formação de bordas, tornando a estrutura semelhante a um capuz, que denomina a etapa. Observa-se no germe dentário uma intensa atividade mitótica das células derivadas do epitélio oral. A porção epitelial que a partir dessa fase apresenta várias regiões distintas é denominada órgão do esmalte.
Faze de campânula: Nesse estágio, o órgão do esmalte se aprofunda e sua margem continua a crescer e dessa forma a estrutura toma a forma de um sino. Nas bordas do germe dentário, a união das células do epitélio interno e externo do órgão do esmalte dará origem a uma estrutura denominada alça cervical, antecessor da bainha de Hertwig, importante estrutura dentária na formação do periodonto de inserção.
HISTO E MORFODIFERENCIAçÂO
Coroa:
Raiz:

9-      Em relação a qualidade óssea o que é um osso do Tipo I ?
R: É aquele que possui grande quantidade de osso compacto e mínimo de osso esponjoso. Ex: Região anterior da mandíbula.
Tipo 2:  osso medular em pequena quantidade revestido por uma grossa camada de osso cortical. Ex: ramo da mandíbula.
Tipo ¾:  fina camada de osso cortical revestindo osso medular.

OBS:
Osso cortical: substância dura e compacta que da resistência ao osso.
Osso trabecular: menos espesso, aspecto poroso, semelhante a esponja.

10-   Cite as áreas de fragilidade da mandíbula:
R: ângulo da mandíbula, processo coronóide, colo da mandíbula, região do forame mentual.

Áreas de resistência da mandíbula: mento, trajetória basilar, trajetórias alveolares.

Áreas de fragilidade da maxila: Lefort I, Lefort II, Lefort III.
Le Fort I: resulta de força aplicada horizontalmente na maxila, que a separa das lâminas pterigóides e das estruturas nasal e zigomática.
Le Fort II:  forças aplicadas numa direção mais superior causam fraturas Lefort II, ou seja separação da maxila e complexo nasal aderido, do complexo formado pela órbita e estrutura zigomática.
Le Fort III: ocorre quando a maxila é submetida a forças horizontais num nível suficientemente alto para separar o complexo naso-orbito-etmoidal, os zigomas e a maxila da base do crânio, o que resulta na chamada disjunção crânio facial.

Áreas de resistência da maxila: Pilar canino, pilar zigomático, pilar pterigoideo, vigas horizontais.

11-   As áreas de resistência do esqueleto fixo da face (EFF) São representados por arcos e pilares quais são eles ?
R: Pilar craniano, pilar zigomático, pilar pterigoideo, arco supra orbital, arco infra orbital,  arco supra nasal e arco infra nasal.

EFF:  todos os ossos do viscerocrânio exceto a mandíbula.

12-    O órgão dentário, papila dentária e o folículo dentário darão origem a quais estruturas do dente ?
R: Orgão dentário (ameloblastos): dará origem ao esmalte.
Papila dentária: dará origem a dentina e polpa (odontoblastos).
Saco dentário ou folículo dentário: dará origem ao osso alveolar (osteoblastos), ligamento periodontal (fibroblastos) e cemento (cementoblastos).

13-   O que significa indução recíproca ?
R: Induzir= Causar. Recíproco: idéia, fato ou situação inversa.

14-   Que músculos compõem o palato mole ?
R:  músculo levantador do véu palatino, músculo tensor do véu palatino, m. da úvula, m. palatoglosso, m. palatofaríngeo.

15-   Quais são as faces de um dente ?
R: mesial, distal, lingual/palatino, oclusal.

16-   Quais são as glândulas salivares maiores ? Onde abrem seus ductos ?
R: A glândula parótida é a maior das glândulas salivares. Está colocada abaixo e na frente da orelha, entre a pele e o músculo masseter. A saliva produzida pela glândula parótida drena pelo dúcto parotídeo.  O ducto parotídeo paralelo ao arco zigomático cruza o músculo masseter, perfura o músculo bucinador e se abre na cavidade oral no nível do segundo molar superior.
A glândula submandibular encontra-se inferiormente ao corpo da mandíbula, aproximadamente na metade do lado interno da mandíbula. Essa glândula está recoberta pelo músculo mílo hioide mais superficialmente. A saliva produzida por essa glândula é drenado através do ducto submandibular , que se abre no assoalho da boca ao lado do frênulo língual. (carúncula = cada lado do freio lingual).
A glândula sublingual encontra-se debaixo da túnica mucosa do soalho da boca. Cada glândula sublingual contém vários ductos sublinguais pequenos, que se abrem no soalho da boca na área situada posteriormente á carúncula do ducto submandibular. (ductos ao longo da base da língua)

17-   Quais são os múculos da mastigação ? cite os movimentos.
R: Elevadores: masseter, temporal e pterigoideo medial.
Temporal:  origem na fossa temporal, inserção processo coronóide da mandíbula.
Masseter: origem arco zigomático, inserção parte lateral do ramo da mandíbula.
Pterigoideo medial: origem osso esfenoide, inserção face medial da mandíbula.
Abaixadores: milo-hióide, e  ventre anterior do músculo digástrico.
Protrusão: pterigoideo lateral.
origem osso esfenoide, inserção lado anterior do processo condilar da mandíbula.
Lateralidade: pterigoideo lateral.

18-   Quais são os músculos supra e infra hioideos ?
R:- infra hioideos: esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo-hióideo e omo-hióideo.
-m. supra hioideos ( digástrico, milo-hióideo e estilo-hióideo)
-Digástrico: é um músculo de dupla origem que se insere no osso hióide. A origem anterior é na mandíbula, na ponta do mento, e a origem posterior está próxima ao processo mastoide do osso temporal.
 O músculo digástrico pode abrir a boca ou levantar o osso hióide.
-Milo-hióide: forma o soalho da boca, origina-se na margem inferior da mandíbula e se insere na rafe mediana e corpo do osso hióide. Quando este músculo contrai, o soalha da boca é levantado.
 Ele ajuda a deglutição forçando o alimento para a parte posterior da boca.
-Etilo-hióide: estende-se do processo estiloide do crânio ao osso hióide, que sobe quando o músculo contrai. Levanta e retrai a língua.

19-   Cite 5 músculos da mimica facial e qual a ação deles ?
R: Levantador do ângulo da boca.
Origem: Maxila Inserção: orbicular da boca  Função: Levanta o lábio superior.

Zigomático maior:
Origem: superfície malar do osso zigomático. Inserção: ângulo da boca. Função: traciona o ângulo da boca para trás e para cima.
Risório:
Origem: Fascia do masseter, Inserção: Pele no ângulo da boca, Função: retrai o ângulo da boca lateralmente (riso forçado).

Depressor do ângulo da boca:
Origem: Linha obliqua da mandíbula, Inserção: ângulo da boca, Função: deprime o ângulo da boca (expressão de tristeza).

BUCINADOR:
Origem: superfície externa dos processos alveolares da maxila. Inserção: ângulo da boca, Função: deprime e comprime as bochechas contra a mandíbula e maxila.

20-   Quais tecidos revestem as superfícies articulares da ATM ?
R: Camada fibrosa, proliferativa e cartilaginosa.
Camada fibrosa: constituído por tecido conjuntivo denso modelado avascular.
Camada proliferativa: camada de espessura variada, composta por numerosas células indiferenciadas.
Camada cartilaginosa: composto por cartilagem hialina, cuja matriz intra-celular é composta por grande quantidade de proteoglicanos.

OBSS:  “A articulação temporomandibular representa uma combinação especial de uma articulação sinovial gínglimo com uma articulação plana. É formada pelo processo condilar da mandíbula com a fossa mandibular e tubérculo articular do osso temporal. Um disco articular separa a cavidade articular em compartimentos superior e inferior.
Três ligamentos principais sustentam e reforçam a articulação temporomandibular. O ligamento lateral da atm está posicionado no lado lateral da cápsula articular e encoberto pela glândula parótida. Este ligamento impede que a cabeça da mandíbula seja deslocada posteriormente e frature a parte timpânica se o mento sofrer um severo golpe. O ligamento estilomandibular não está ligado diretamente com a articulação mas se estende inferior e anteriormente do processo estiloide a margem posterior do ramo da mandíbula. No lado medial da articulação,  um ligamento esfenomandibular se estende da espinha do osso esfenoide ao ramo da mandíbula.” Fonte: Anatomia humana Van de Graaff.

21-   Como é o disco articular em relação a forma, espessura e tecido constituinte.
R: O disco articular é uma estrutura bicôncava, flexível, formado por tecido conjuntivo fibroso denso.
O disco possui uma banda posterior e uma zona intermediária e uma banda anterior. Sua zona intermediária é consideravelmente mais fina do que a periferia, sendo sua banda posterior mais espessa.

22-   O que é zona bilaminar e tecido retro-discal.
R: A zona retro-discal é composta essencialmente por fibras elásticas e colágenas que se dividem em duas porções de inserção, por isso também são denominada zona bilaminar.

23-   Cite 3 ramos da artéria maxilar e as principais estruturas que ela irriga:
R: Artéria meníngea média, artéria alveolar inferior, artéria esfeno-palatina.
Artéria meníngea média: se divide em dois ramos anterior e posterior, a anterior irriga a região parietal e occipital e a posterior irriga a região temporal.
Artéria alveolar inferior: irriga dentes inferiores, provesso alveolar, mento e gengiva.
Artéria esfenopalatina: irriga a cavidade do nariz.

24-    Como se forma a veia retromandibular e em qual veia ela se abre ?
R: É formada pela união das veias temporal superficial e maxilar.
Possui 2 ramos:
Ramo anterior que une com a veia facial.
Ramo posterior continua inferiormente sobre o músculo esternocleidomastoideo após se unir com a veia auricular posterior.

25-   Onde se localizam e para que servem os linfonodos submandibulares ?
R:   Linfonodos submandibulares ocorrem em número de três a seis, agrupados em torno da glândula submandibular e da veia facial, no triângulo submandibular.
Estão localizados na borda inferior do ramo da mandíbula, superficialmente a glândula submandibular.
Os linfonodos submandibulares são responsáveis pela drenagem primária de inúmeras estruturas de interesse odontológico, como dentes superiores e inferiores, com excessão dos incisivos inferiores; gengiva; lábios superior e inferior, com excessão da parte média do lábio inferior; bochechas; parte lateral do mento; parte anterior da cavidade nasal e do palato; nariz; seio maxilar; corpo da língua; glândula submandibular; parte da glândula sublingual e maior parte do soalho da boca.
Na realidade, o linfonodo tem a função de reter, nas malhas de sua rede, e fagocitar, pelos linfócitos produzidos nele, células cancerosas, bactérias, vírus etc.

26-   Onde se localizam e para que servem os linfonodos submentonianos ?
R: São aqueles situados no triângulo submentoniano, formado pelo osso hióide e os dois ventres anteriores do músculo digástrico. São responsáveis pela drenagem da linfa dos dentes incisivos inferiores e gengiva adjacente, parte média do lábio inferior, ápice da língua, pele do mento e parte anterior do soalho da boca.
Sua drenagem se faz em direção ao grupo submandibular e dai para os linfonodos cervicais profundos superiores.
Na realidade, o linfonodo tem a função de reter, nas malhas de sua rede, e fagocitar, pelos linfócitos produzidos nele, células cancerosas, bactérias, vírus etc.

27-   Que nervos inervam respectivamente: a porção posterior do palato duro, o lábio inferior, a polpa dos dentes pré-molares superiores ?
R: Parte posterior do palato duro: nervo palatino maior.
Lábio inferior: nervo mentual.
Polpa dos pré-molares superiores: nervo alveolar superior médio.
Porção anterior do palato duro: nervo nasopalatino.
Incisivos inferiores: nervo incisivo.
Molares superiores: nervo alveolar superior posterior, e o nervo alveolar superior médio pode inervar a raiz mésiovestibular do primeiro molar superior.

28-   Para a exodontia de um segundo molar inferior devem estar anestesiado a polpa dental a gengiva lingual a vestibular do mesmo, desta forma que nervos devem estar anestesiados ?
R: Gengiva lingual e polpa: nervo alveolar inferior.
Gengiva vestibular: nervo bucal e também o nervo lingual.

29-   Quais os ramos terminais do nervo facial. Qual a função deste nervo ?
R:  Ele controla os músculos da expressão facial, e a sensação gustativa dos dois terços anteriores da língua.
Seus ramos terminais são: ramo occipital, ramo para o músculo auricular, ramo cervical, ramo mandibular cervical, ramos bucais, ramos zigomáticos, ramos temporais.

“O nervo facial é misto. Impulsos pelas fibras motoras causam a contração do ventre posterior do músculo digástrico e dos músculos da expressão facial, inclusive os músculos do couro cabeludo e platisma. As glândulas submandibular e sublingual (salivares) também recebem alguma inervação autônoma parassimpática do nervo facial, como faz a glândula lacrimal.
Fibras sensoriais do nervo facial se originam de corpúsculos gustativos nos dois terços anteriores da língua. Vaan de Graaff”

30-   Que técnica anestésica utilizamos para anestesiar a polpa e gengiva vestibular dos dentes  segundo e primeiro molares superiores ? descreva.
Técnica infiltrativa, anestesiamos o nervo alveolar superior posterior e nervo alveolar superior médio.
Estiramos os tecidos moles a puntura deve ser feita em fundo de sulco o mais próximo do ápice dos dentes .

31-   Descreva a técnica anestésica pterigomandibular ?
Com o dedo indicador apoiamos sobre a superfície oclusal dos molares, apalpamos a linha obliqua externa, a metade da unha equivale a 1cm acima do plano oclusal, essa será a nossa referência para a punção, aprofundamos a agulha por cerca de 5mm para anestesiar o nervo bucal,  aprofundamos mais 1 cm para anestesiar o nervo língual , puxamos a agulha a modo que fique apenas na intimidade dos tecíduos, e giramos a carpule até a região dos  pré-molares do lado oposto a ser anestesiado, aprofundamos até que a ponta da agulha atinja o osso, recuamos um pouco e depositamos o anestesico, iremos anestesiar o nervo alveolar inferior.

32-   Descreva a inervação sensitiva e motora da língua:
R: Existem dois tipos de sensibilidade da língua: geral- tato, dor, calor e a sensibilidade especial – gustação.
Toda a inervação da língua é segmentada em duas regiões: 1/3 posterior ao “V” lingual (sulco terminal) e os 2/3 anteriores ao mesmo.
A sensibilidade geral dos 2/3 anteriores é uma função do nervo trigêmeo, no 1/3 posterior é função do nervo glossofaríngeo.
A sensibilidade especial da gustação no 1/3 posterior da língua é função do nervo glossofaríngeo, já os 2/3 anteriores são inervado pelo nervo facial.

Inervação motora:
A motricidade da língua envolve  movimentos complexos que proporcionam ao indivíduo a capacidade de articular palavras.
Esta capacidade depende dos grupamentos musculares da língua. Toda a inervação motora é proveniente do nervo hipoglosso.

SENSIBILIDADE:	GERAL	2/3 anterior	trigêmeo
		1/3 posterio	n.glossofaringeo
	ESPECIAL:	2/3 anterior	n. facial
		1/3 posterior	n. glossofaringeo
MOTRICIDADE:	_>	à	N. Hipoglosso.

Tratamento cirúrgico de cistos e pseudocistos.

OBJETIVOS CIRURGICOS BÁSICOS:
Erradicação da condição patológica:
O objetivo terapêutico de qualquer procedimento cirúrgico ablativo é remover completamente a lesão e não deixar células que poderiam proliferar gerando uma recidiva. Os métodos usados para atingir esse objetivo variam e dependem da natureza da condição patológica.

Portanto, é imperativo que identifique a lesão histopatologicamente através de biópsia, previamente a condução de qualquer procedimento cirúrgico. Somente assim o procedimento cirúrgico apropriado pode ser escolhido para erradicar a lesão com mínima destruição dos tecidos normais adjacentes.

- Reabilitação funcional do paciente.

Tratamento cirúrgico de Pseudocistos e Lesões císticas da Maxila e Mandíbula:
O tratamento cirúrgico das lesões patológicas da boca pode ser mais bem discutido classificando-as amplamente as lesões patológicas nas seguintes categorias: lesões pseudocísticas e cistos dos ossos maxilares, tumores benignos dos ossos gnáticos, tumores malignos e lesões benignas dos tecidos moles da boca.

Um cisto pode ser definido como uma cavidade patológica revestida por epitélio e preenchida por fluido ou por material de consistência mole.

A prevalência de cistos nos ossos gnáticos pode estar relacionada com a abundância de epitélio que prolifera no osso durante o processo de formação dos dentes e ao longo das linhas onde as superfícies dos processos embrionários dos ossos gnáticos fusionam.

Fragmentos residuais da membrana cística tendem a produzir cistos recorrentes, o que exige a excisão completa do seu revestimento epitelial no momento da cirurgia. Os cistos são conhecidos por destruírem grande porções dos ossos e por deslocarem os dentes para áreas remotas dos osso maxilares.

O crescimento dos cistos e causado por expansão gradual e a maioria é descoberta por meio de radiografias odontológicas de rotina. Os cistos geralmente são assintomáticos, a menos que estejam infectados secundariamente. A mucosa sobrejacente possui coloração e consistência normais e não há deficiências de sensibilidade em decorrência do envolvimento de nervos.

Se o cisto não expandiu ou adelgaçou a cortical óssea, notam-se o contorno e a firmeza normais da área. A palpação com firme pressão pode provocar depressões na superfície de um osso expandido com característica resiliência de rebote. Se o cisto erodiu através da cortical óssea, nota-se flutuação á palpação.

Os cistos geralmente não causam reabsorção das raízes dos dentes; portanto, quando se identifica a reabsorção, o clínico deve suspeitar de uma neoplasia. O revestimento epitelial dos cistos, em raras ocasiões, sofre alterações ameloblásticas ou malignas. Portanto, todo tecido cístico excisado deve ser submetido a exame histopatológico.
Os cistos dos ossos gnáticos são tratados por meio de um dos seguintes quatro métodos:
(1) enucleação.
(2) marsupialização.
(3) uma combinação em estágio dos dois procedimentos.
(4) enucleação e curetagem.

ENUCLEAÇÃO:
A enucleação é o processo através do qual se consegue a remoção total de uma lesão cística.
Um cisto se presta a técnica de enucleação devido a camada de tecido conjuntivo entre o componente epitelial (que reveste a face interna do cisto) e a parede óssea da cavidade cística.  Essa camada permite que haja um plano de clivagem para separar o cisto da cavidade óssea e torna a enucleação similar a separação do periósteo do osso.

A enucleação deve ser realizada com cuidado na tentativa de remover o cisto em uma peça única, sem fragmentar, o que reduz as chances de recidivas.

Indicações:
É o tratamento de escolha para remoção dos cistos gnáticos desde que o mesmo possa ser removido de forma segura sem sacrificar estruturas adjacentes.

Vantagens:
Possibilidade da realização do exame histopatológico de todo o cisto, outra vantagem é que a biopsia excisional (ou seja, a enucleação) também serve para tratar adequadamente a lesão.
A técnica é a mesma da biopsia excisional.

MARSUPIALIZAÇÃO:
A marsupialização, a descompressão e a operação de Partsch referem-se a criação de uma janela cirúrgica na parede do cisto, com o esvaziamento do seu conteúdo e com a manutenção da continuidade entre o cisto e a cavidade oral, ou seio maxilar ou a cavidade nasal.

Esse processo diminui a pressão intracística e promove a diminuição e o preenchimento ósseo. A marsupialização pode ser usada como terapia isolada para um cisto ou como uma etapa preliminar no tratamento, com a enucleação adiada para um segundo momento.



Indicações:
Os seguintes fatores devem ser observados antes de decidir se remove ou não um cisto através da marsupialização:
1- Qualidade da lesão tecidual:
A proximidade de um cisto com as estruturas vitais pode conduzir ao sacrifício desnecessário de tecido se a enucleação for aplicada.
Ex: se a enucleação de um cisto criar uma fístula oroantral, ou provocar danos ás estruturas neurovasculares principais (ex: nervo alveolar inferior) ou a desvitalização de dentes saudáveis, a marsupialização deve ser considerada.

2-Acesso cirúrgico:
Se o acesso a todas as porções do cisto for difícil, partes da parede cística podem ser deixadas no local, o que pode resultar em recidiva, a marsupialização deve ser considerada.

3-Auxílio na erupção do dente:
Se um dente não-irrompido, necessário ao arco dentário, estiver envolvido com o cisto (um cisto dentígero), a marsupialização pode permitir a continuidade da erupção em direção a cavidade bucal.

4-Extensão da cirurgia:
Em um paciente não-saudável ou debilitado, a marsupialização é uma alternativa razoável á enucleação, pois é um procedimento simples e pode ser menos estressante para o paciente.

5- Tamanho do cisto:
Em cistos muito grandes, há a possibilidade de fratura mandibular durante a enucleação. Pode ser melhor fazer a marsupialização cística e adiar a enucleação até que hasa considerável preenchimento ósseo da cavidade.


ENUCLEAÇÃO E CURETAGEM:
Após a enucleação uma cureta ou uma broca são usadas para remover de 1 2 mm de osso ao redor de toda a periferia da cavidade cística. Isso é feito para remover qualquer remanescente das células epiteliais que possa estar presente na periferia da parede cística ou da cavidade óssea. Essas células podem proliferar, gerando uma recidiva do cisto.

Indicações:
O profissional deve realizar a curetagem com enucleação em duas situações: a primeira situação refere-se a remoção de um ceratocisto odontogênico. Nesse caso, a abordagem mais agressiva de enucleação seguida de curetagem deve ser usada, já que os ceratocistos odontogênicos exibem um comportamento clínico agressivo e uma taxa consideravelmente alta de recidivas. As razões para o comportamento localmente agressivo baseiam-se na atividade mitótica e celularidade aumentadas do epitélio c do ceratocisto odontogênico. Cistos filhotes ou satélites encontrados na periferia da lesão cística principal podem ser incompletamente removidos, o que contribui para aumentar os índices de recidiva.

A segunda instância em que a enucleação com curetagem é indicada é com qualquer cisto que recidive após o que tenha sido considerada uma remoção completa.

Vantagens:
Se a enucleação deixar remanescentes epiteliais, a curetagem pode removê-las, diminuindo, portanto, a probabilidade de recidivas.

Desvantagens:
A polpa dentária pode ser destituída de seu suprimento neurovascular quando a curetagem é realizada em região próxima as extremidades das raízes, os feixes neurovasculares adjacentes também podem ser danificados. O curetagem deve, sempre, ser realizada com grande cuidado para evitar esses danos.
Técnica:
Após a enucleação e remoção do cisto, a cavidade óssea deve ser inspecionada procurando-se avaliar a proximidade com estruturas adjacentes. Uma cureta amolada ou uma broca para osso com irrigação estéril pode ser usada para remover uma camada de 1 a 2mm de osso ao redor de toda a periferia da cavidade cística.

Biopsia Incisional e Excisional (Estomatologia)

Biópsia Incisional:

É um procedimento que remove somente uma pequena porção da lesão. Se a lesão é grande ou demonstra características diferentes em diferentes sítios, então se devem recolher amostras de mais de uma área da mesma.
Deve ser usada em lesões grandes (> 1cm de diâmetro), localizadas em região de risco, ou quando um diagnóstico histopatológico definitivo for requerido antes de planejar uma remoção completa ou outros tipos de tratamento.
Geralmente é feito com 1 cunha de tecido, de forma que sejam incluídos na amostra tanto o tecido de aparência normal quanto o de aspecto anormal.

As áreas centrais de uma lesão grande frequentemente são necrosoadas portanto de pouco valor diagnóstico, enquanto o crescimento ativo cresce no perímetro da lesão, e a inclusão da interface da lesão com tecido aparentemente normal pode demonstrar multas alterações celulares significativas.

Deve ser incluído uma profundidade adequada de tecido de modo que as características celulares da base da lesão sejam demonstrado.

obs: Se células malignas estiverem presentes apenas na base da lesão, biópsias amplas e rasas podem não obter essas células



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Resumo Capítulo 21 – Livro: Cirurgia Oral e Maxilo facial contemporânea. 4ed.

Biopsia Excisional:
Implica a remoção da lesão em sua totalidade, incluindo um perímetro de 2 a 3 mm de tecido normal ao seu redor.

A excisão completa frequentemente constitui o tratamento definitivo da lesão que sofreu biópsia. A biópsia excisional deve ser reservada para lesões menores (< 1cm de diâmetro) e ainda lesões que possam ser removidas por completo sem comprometer em excesso as características do paciente ou a função bucal e para lesões que devem ser removidas por completo para eliminar a ameaça ao bem estar do paciente.

Resumo Capítulo 21 – Livro: Cirurgia Oral e Maxilo facial contemporânea. 4ed.

Biópsia por aspiração:
Deve ser realizado com uma agulha e seringa, penetrando a lesão suspeita e aspirando seu conteúdo.
Dois tipos dessa biópsia são usadas:
- O primeiro é usado somente para explorar se a lesão apresenta conteúdo flúido.
- O segundo é usado para aspirar as células para diagnostico patológico.
Essa última é denominada aspiração por agulha fina.

A punção aspirativa por agulha fina deve ser usada quando uma massa de tecido mole é detectado sob a superfície cutânea ou mucosa e o paciente deseja evitar a formação de cicatrizes ou quando as estruturas anatômicas oferecem riscos.

A aspiração rotineira de lesões intra-ósseas radiolúcidas também deve ser realizada antes de penetrar no defeito ósseo para descartar o potencial de a lesão ser de origem vascular e para definir se ela é cística ou sólida.

A aspiração deve ser feita em qualquer lesão preenchida por flúido exceto mucoceles.

Usa-se uma agulha de calibre 16 a 18 conectado a uma seringa de aspiração.

Métodos de exame e diagnóstico (Estomatologia)

 Resumo Capítulo 21 – Cirurgia Oral e Maxilo facial contemporânea. 4ed.

Métodos de exame e diagnóstico:
-História clínica.
-História da lesão específica.
-Exame clínico.
-Exame radiográfico.
-Investigação laboratorial.
-Hipótese de diagnóstico clínico diferencial.
-Monitoramento pré-biopsia.
-Princípios básicos do acompanhamento e encaminhamento.
-Biópsia ou encaminhamento.
-Consentimento informado e risco compartilhado.
-Monitoramento pós-biópsia.

História clínica:
Há frequentemente uma íntima relação entre a saúde geral e odontológica dos pacientes, e que as lesões bucais podem ser reflexos das condições sistêmicas de saúde, ou mesmo contribuir para sua formação.
Duas razões básicas para a documentação detalhada da história clínica, acompanhada de avaliação clínica completa.

1- Um problema clínico pré-existente pode afetar ou ser afetado pelo tratamento odontológico.
EX: hipertensão, algumas condições cardíacas, aqueles que tomam medicamentos que possam interagir com outros, que usam anticoagulantes e os que possuem próteses ortopédicas ou cardiovasculares implantadas.
Pode alterar o equilíbrio delicado entre saúde e doença em paciente diabético ou imunocomprometido.

2- Razão para um conhecimento completo do estado geral de saúde do paciente é que a lesão sob investigação pode ser manifestação oral de uma doença sistêmica significativa. (ex: agranulocitose, leucemia ou doença de Crohn podem apresentar-se na forma de lesões bucais.)

História da lesão específica:
Um velho ditado médico diz “Se você escutar o paciente por tempo suficiente, geralmente ele levará você ao diagnóstico”
Axioma: até 85% a 90% das doenças sistêmicas podem ser diagnosticada por meio da anamnese.

O questionamento ao paciente que apresenta uma condição patológica deve ser a seguinte:

1- Há quanto tempo a lesão está presente ?
A duração de uma lesão pode geral uma percepção valiosa sobre a sua natureza.
Ex: lesão que está presenta há vários anos pode ser congênita e é mais provável que seja benigna, enquanto a de desenvolvimento rápido é mais preocupante.

2- A lesão mudou de tamanho ?
Uma lesão agressiva que esteja crescendo apresenta maior probabilidade de ser agressiva enquanto a de crescimento lento sugere a possibilidade de doença benigna.

3- A lesão mudou de característica ou aspecto (por ex: um nódulo se tornou uma úlcera ou uma úlcera começou como vesícula ?
A percepção de alteração de uma lesão pode auxiliar no diagnóstico.
Ex: úlcira que começa como vesícula pode sugerir uma doença vesículo-bolhosa localizada ou sistêmica, ou doença viral.

4- Quais sintomas estão associado a lesão (p ex: dor, alteração na função, anestesia ou parestesia, paladar ou odor anormais, disfagia, ou sensibilidade dos linfonodos cervicais)? Se dolorosa, a dor é aguda ou crônica, constante ou intermitente ? O que aumenta ou diminui a dor ?
Lesões inflamatórias estão mais frequentemente associadas a dor.
Lesões malignas geralmente são assintomáticas exceto se estiverem infectadas secundariamente.
Alterações dos nervos sensitivos como dormência e formigamento, frequentemente ocorrem em um processo maligno ou inflamatório a menos que outra causa seja averiguada.
Disfagia pode sugerir alterações no assoalho da boca ou nos tecidos parafaringeanos.
Linfonodos doloridos geralmente podem indicar uma causa inflamatória ou infecciosa mas também manifestação de doença maligna.

5- Quais as estruturas anatômicas estão envolvidas ?
Algumas lesões possuem predileção por certas regiões anatômicas ou por certos tecidos. Observar se as lesões estão confinadas aos tecidos ceratinizados, não ceratinizados, as regiões com tecido glândular ou as áreas compostas por nervos ou vasos, pode,  algumas vezes, gerar indicações em direção ao correto diagnóstico.

6- Há quaisquer sintomas sistêmicos associados (p.ex: febre, náusea ou mal estar)? O paciente notou quaisquer alterações similares ou concomitantes em outros locais do corpo ou apresentou, previamente, no passado, lesões similares nos tecidos bucais e periorais ?
Muitas condições virais sistêmicas (ex: sarampo, caxumba, mononucleose, herpes e HIV) podem causar manifestações orais concomitante com envolvimento sistêmico (condições autoimunes também).
Muitas condições ulcerativas podem apresentar lesões em outros lugares do corpo ex: pênfigo, líquen plano, eritema multiforme e DST.
Outros possíveis fatores incluem o abuso de drogas ou lesões devido a violência doméstica.

7- Há qualquer evento associado ao início das lesões (p.ex: traumatismo, tratamento recente, exposição a toxinas ou alergênos ou visitas a países estrangeiros) ?
Procurar uma possível explicação com base na história clínica, odontológica, familiar ou social do paciente.
Frequentes lesões dos tecidos  periorais e da boca podem ser causados por hábitos parafuncionais, alimentos de consistência dura, aplicação de medicação que não são de uso tópico, trauma recente, condições que envolvam a dentição, ou por determinado evento ou exposição.

EXAME CLÍNICO:
O exame descrito inclui a palpação, a percussão e a auscultação.
Inspeção sempre precedendo a palpação.
A percussão deve ser reservada para a dentição.

-Pontos importantes durante a inspeção da lesão.
1- Localização anatômica da lesão:
As lesões podem surgir a partir de qualquer tio de tecido da cavidade bucal incluindo: epitélio, tecidos conjuntivos subcutâneo e submucoso, músculo, tendões, nervos, ossos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e glândulas salivares.
Ex: se uma lesão aparece no dorso da língua logicamente o dentista consideraria uma origem epitelial, conjuntiva, linfática, vascular, glândular, neural ou muscular.
Uma massa na mucosa interna do lábio inferior iria induzir o dentista a incluir a origem a partir de glândulas salivares e tecido conjuntivo no diagnóstico diferencial, além de outras possibilidades.

2-Características físicas gerais da lesão:

-bolha(s): uma lesão da pele ou da mucosa, elevada circunscrita, contendo flúido.
-crosta: soro ressecado ou coagulado na superfície da pele ou mucosa.
-Displasia (displásica):  desenvolvimento anormal do tamanho, forma da célula ou da organização do tecido.
-Erosão: ulceração rasa ou superficial.
-Hiperceratose: crescimento exacerbado da camada de ceratina da pele.
-Hiperplasia (hiperplásica): aumento do número de células normais.
-Hipertrofia (hipertrófica): aumento de tamanho causado por um aumento no tamanho das células, não em sua quantidade.
-Ceratose (ceratótica): crescimento excessivo e espessamento do epitélio ceratinizado (camada de ceratina).
-Leucoplasia: alteração de progressão lenta na mucosa caracterizada por placas brancas firmemente aderidas e espessadas.
-Mácula: área circunscrita não elevada com alteração da cor, que é distinta dos tecidos adjacentes.
-Maligno: anaplásico, referente a câncer, que pode ser invasivo ou metastático.
-Nódulo: grande massa, elevada, circunscrita, sólida e palpável na mucosa ou pele.
-Placa:  lesão achatada, levemente elevada e superficial.
-Pústula: vesícula pequena, turva, elevada, circunscrita, contendo pus na pele ou na mucosa.
-Escama: epitélio delgado, comprimido, formando lascas superficiais de ceratina (epitélio ceratinizado)
-Estomatite: qualquer condição inflamatória generalizada da mucosa bucal.
-Úlcera: lesão superficial circunscrita, semelhante a cratera resultante de necrose do epitélio.
-Vesícula: pequena bolha, elevação circunscrita da pele ou da mucosa contendo fluido seroso.

3- Lesões únicas vs lesões múltiplas:
Quando múltiplas ulcerações são encontradas dentro da boca, o dentista pode pensar em possibilidade específica para o diagnóstico diferencial. O achado de neoplasias múltiplas ou bilaterais na boca não é comum, enquanto lesões vesículo bolhosas, bacterianas e virais comumente apresentam tal padrão.

4- Tamanho forma e padrão de crescimento da lesão:
-Deve ser feita documentação do tamanho e da forma da lesão.
-Usa-se régua de plástico ou metal.
O padrão de crescimento também deve ser observado:
“Lesão plana, lesão elevada, endofítica (crescimento para dentro), exofítica (crescimento para fora a partir da superfície epitelial), séssil (base ampla), pedunculado (unido ao tecido por pedículo).

5- Aspecto superficial da lesão:
A superfície epitelial de uma lesão pode ser lisa, lobulado (verruciforme ou irregular).
A base de uma úlcera pode ser:
Lisa, granular, recoberta por membrana de fibrina, amolecida com odor fétido (necrótico), com crosta hemorrágica (cicatriz), aparência fungóide (característica de algumas doenças malignas).

As margens de uma úlcera pode ser:
Planas, enrolados ou evertidas.

obs: características da base e margem devem ser anotados.

6- Cor da lesão:
Edema azul violáceo que se torna esbranquiçado sobre pressão sugere uma lesão vascular.
Lesão de cor azul mais clara que se torna branco sobre pressão pode sugerir um cisto de retenção de muco.

7- Precisão dos limites e da mobilidade da lesão:
Determinar se está fixa aos tecidos profundos e circunjacentes ou se apresenta mobilidade. A determinação dos limites da lesão superficial pode auxiliar, a definir se á lesão está fixada ao osso adjacente, se surge do osso e se estende aos tecidos moles adjacentes, ou se infiltra somente os tecidos moles.

8- Consistência da lesão a palpação:
Pode ser descrita como:
-mole ou compressível (ex: lipoma ou abscesso)
-firme ou endurecido (fibroma ou neoplasia.
-dura (toros ou exostose)
-flutuante.

9- Presença de pulsação:
- Palpação de uma massa pode revelar uma pulsação rítmica sugestiva de componente vascular.
- Sensação pode ser súbita – significado para lesões intra ósseas.
- Ou vibração palpável “frêmito” (vibração perceptível pela palpação)
- Auscultação com estetoscópio da área do frêmito revela uma bulha ou murmúrio audível.
Lesões com frêmito ou bulha devem ser encaminhado a especialistas, procedimentos invasivos pode causar hemorragia e até morte.

10- Exame dos linfonodos regionais:


Em adultos os linfonodos normais não são palpáveis, ao menos que estejam aumentados por processo inflamatório ou neoplasia, mas diversos linfonodos cervicais de até 1 cm de diâmetro podem , frequentemente, ser palpado em crianças até 12 anos.

Características a serem registradas do linfonodo:
(1) localização, (2) tamanho, (3) presença de dor ou sensibilidade, (4) grau de fixação (fixo ou móvel), (5) textura (mole, firme ou endurecida) (múltiplos linfonodos aumentados mas não palpáveis = tiro de chumbinho)

O exame deve ser metódico:
(1) Occipital (2) Pré-auricular e pós-auricular, (3) Mandibular, submandibular e mentoniano, (4) Cadeia cervical profunda anterior, (5) linfonodos cervical superficial ao longo do musculo esterno. (6) cadeia cervical profunda, (7) supraclaviculares.

Monitoramente pré-biopsia:
Qualquer alteração não diagnosticada nos tecidos que não possa ser explicada por traumatismo localizado ou por outros fatores deve ser acompanhada de 7 a 14 dias com ou sem tratamento local.
Se a lesão aumentar de tamanho ou expandir, desenvolver alteração na aparência ou não responder a terapêutica da forma esperada, então geralmente indica-se a biópsia.

Principios gerais de biópsia:
O termo próprio indica a remoção de tecido de um ser vivente para exame diagnóstico patológico.
Procedimento de diagnóstico tecidual mais preciso, deve ser feito sempre que um diagnóstico definitivo não pode ser obtido por meio de procedimento menos invasivo.

Indicações para biópsia:
- Qualquer condição patológica que não possa ser diagnosticada clinicamente.
* Lesões sem causa identificável que persistam por 10 a 14 dias.
*Lesões intra ósseas que pareçam aumentar de tamanho.
*Aumento de volume submucoso visíveis ou palpáveis sob mucosa clinicamente normal.

-Qualquer lesão suspeita de malignidade.
*Qualquer lesão que cresça rapidamente sem razão específica.
*Lesões vermelhas, brancas ou pigmentadas da mucosas para as quais a causa ou diagnóstico não é evidente.
*Lesões que esteja firmemente aderida ou fixada as estruturas anatômicas adjacentes.
*Lesões desconhecidas em áreas de alto risco ex: assoalho da boca e língua.

-Lesão que não responde ao tratamento clínico de rotina após período de 10 a 14 dias.
* sinais de inflamação que persistem por longo período.

-Qualquer lesão que gere preocupação excessiva para o paciente (cancerofobia)

Característica das lesões que geram suspeita de doença maligna:
-Sangramento: lesão sangra a mínima manipulação.
-Duração: lesão persiste a mais de 2 semanas.
-Eritroplasia: lesão é totalmente avermelhada ou possui aspecto misto leucoeritroplásico.
-Fixação: lesão parece aderida as estruturas adjacentes.
-Taxa de crescimento: lesão exibe rápido crescimento.
-Induração: lesão e os tecidos circundantes são firmes ao toque.
-Ulceração: lesão ulcerada ou na forma de úlceras.

Os 4 tipos principais de biópsia realizado na cavidade bucal são:

1-Biópsia por citopatologia.
2-Biópsia incisional.
3-Biópsia excisional.
4-Biópsia aspirativa.

Procedimentos com base na citopatologia oral:
Esses testes são usados como triagem ou coadjuvantes para o acompanhamento por meio de exame clínico cuidadoso ou como adjuvante para auxiliar na tomada de decisão clínica.
-Há 3 tipos de testes citopatológicos:
1- Citopatologia esfoliativa:
Primeira técnica descrita e usada para detecção do câncer de colo do útero.
2-Escova oral citopatológica:
Uma escova oral portátil rotatória de arame é usada para coletar as células epiteliais que então são fixadas em uma lâmina de vidro e submetidas a avaliação.

Técnica do exame citopatológico com escova oral:
Geralmente não requer anestesia local.
Coloca-se a escova rotatória em contato com a superfície da lesão suspeita e gira-se com firme pressão por 5 a 10 vezes.
Quando realizada de forma correta, as células epiteliais de todas as 3 camadas (basal, submucosa e mucosa) são coletadas pela escova.



Ver também:
Biópsia Incisional, Excisional e Punção Aspirativa.
Tratamento cirúrgico de cistos