TERAPÊUTICA
MEDICAMENTOSA
PACIENTES QUE REQUEREM CUIDADOS
ADICIONAIS
Diabéticos O diabetes mellitus (DM) pode ser considerado como uma doença metabólica sistêmica crônica, provavelmente de caráter hereditário, consequente a deficiência parcial ou total de insulina, que acarreta uma inadequada utilização dos carboidratos e alterações no metabolismo lipídico e protéico.
Normas gerais de conduta no atendimento a diabéticos
Anamnese dirigida:
Se durante a anamnese de rotina, o dentista constatar que o paciente é diabético, deve-se direcionar a fim de obter informações sobre o grau de controle da doença, avaliado pelos níveis de glicemia e presença de outros sinais e sintomas clínicos, como a xerostomia (boca seca), sede intensa (polidpsia), micções frequentes (poliúria) ou fome exagerada (polifagia), que são indicativos do estado atual que a doença se encontra.
Sedação consciente:
A ansiedade aguda e o medo relacionado ao tratamento odontológico podem induzir uma maior secreção de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) pelas supra-renais, desencadeando processo de glicogenólise hepática, o que leva ao aumento dos níveis de glicemia do paciente diabético.
Glicogenólise hepática: formação de glicose a partir do glicogênio armazenado no fígado.
Sendo assim é indicado o uso de benzodiazepínicos como medicação pré-anestésica, como o diazepam, midazolam ou lorazepam (nos idosos) nas doses e esquemas habituais, com o objetivo de se evitar o aumento de glicemia por motivos emocionais.
Anestesia local:
Até algum tempo atrás o uso de anestésicos contendo vasoconstritores adrenérgicos eram totalmente contra indicados em pacientes diabéticos.
Assim como cortisol, a tireotoxina e o hormônio do crescimento, a epinefrina tem uma ação farmacológica completamente oposta a da insulina. Seu efeito na glicemia ocorre pela estimulação da gliconeogênese e glicogenólise hepática. Em virtude desta propriedade é considerado um hormônio hiperglicêmico.
Gliconeogênese: organismo pode converter substâncias não glicídicas (aminoácidos, proteínas, gorduras) em glicose ou glicogênio, geralmente ocorre em jejum ou durante exercícios físicos intensos.
A via de administração, a dose e o tipo de diabetes (dependente ou não dependente de insulina), são fatores que influenciam na resposta do diabético a administração de epinefrina.
As chances de alterações podem ser maiores em pacientes medicados com insulina que naqueles tratados somente com dieta ou hipoglicemiantes orais.
Parece ser consensual que pacientes diabéticos controlados apresentam uma melhor tolerância aos agentes vasoconstritores que os não compensados, especialmente os que constantemente desenvolvem o quadro de cetoacidose.
Cetoacidose: gliconeogênese exagerada, pH sanguíneo diminuído, muita sede, boca seca, fadiga, respiração rápida, hálito de acetona.
Mesmo os pacientes diabéticos insulino-dependentes podem ser beneficiados com pequenas quantidades do vasoconstritor contido nas soluções anestésicas. Um anestésico local com epinefrina 1:100.000 poderá ser utilizado na mínima dose compatível com uma anestesia profunda e de duração suficiente.
Pelos conhecimentos atuais a respeito do efeito hiperglicêmico da epinefrina, é possível que pacientes com diabetes não compensada, podem ser susceptíveis aos efeitos deste hormônio. Desta forma, o uso de vasoconstritores do grupo das catecolaminas (adrenérgicos) deve ser evitado nestes pacientes, até que haja controle médico de suas condições metabólicas.
Em resumo, soluções anestésicas locais contendo epinefrina podem ser empregados normalmente em diabeticos dependentes ou não de insulina, em qualquer tipo de tratamento odontológico, obedecendo-se as doses recomendadas, desde que estejam com a doença controlada.
Pacientes diabéticos com a doença não controlada somente devem ser atendidos nas urgências odontológicas e enquanto estiverem sob tratamento médico para controlar sua condição sistêmica, deverão ser submetidos a tratamento odontológico para eliminar focos de infecção. Nestas situações, deve-se empregar uma solução anestésica que contenha FELIPRESSINA.
Uso de analgésicos e antiinflamatórios: A ação hipoglicêmica das sulfoniluréias pode ser potencializada pelo ácido acetilsalicílico e outras drogas que possuem um maior grau de ligação proteica, como alguns anti-inflamatórios não esteroides (AINES). Estas drogas podem competir com os hipoglicemiantes orais pelos mesmos sítios de ligação as proteínas plasmáticas, deslocando-as e deixando de forma livre. Como consequência pode ocorrer uma potencialização da sulfolinuréias causando um estado de hipoglicemia. Quando houver indicação do uso de ácido acetilsalicílico ou dos anti-inflamatórios não esteroides, em diabéticos, é recomendável que o cirurgião dentista somente os prescreva após trocar informações com o médico que atende o paciente.
Sulfaniluréias: são fármacos que promovem a liberação de insulina a partir das células beta do pâncreas.
Nos quadros de desconforto ou dor de intensidade leve, a dipirona ou o paracetamol são as drogas indicadas, nas dosagens e posologias habituais.
Nas intervenções odontológicas mais invasivas, a betametasona e a dexametasona, em dose única de 4mg, em adultos, podem ser utilizados com segurança nos pacientes diabéticos com a doença controlada.
Profilaxia e tratamento das infecções bucais:
A profilaxia antibiótica cirúrgica de forma rotineira não é indicada em pacientes diabéticos bem controlados.
Essa conduta só deve ser considerada em pacientes com a doença descompensada, apresentando cetoacidose sanguinea e cetonúria (presença de corpos cetônicos na urina), quando as funções dos neutrófilos encontram-se diminuídas.
Entretanto cada caso é um caso, não podendo radicalizar a terapêutica e cada caso deve ser analisado criteriosamente, em conjunto com o médico que trata o paciente, para se tomar a decisão de empregar a profilaxia antibiótica.
Em caso positivo deve-se prescrever apenas uma dose de amoxicilina 2g (azitromicina 500mg ou clindamicina 600mg aos alérgicos), uma hora antes do inicio da intervenção.
Ao contrário, as infecções bucais em diabéticos, de cunho endodôntico ou periodontal, devem ser tratadas de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle do diabetes.
A terapia antibiótica complementar não difere daquela preconizada a pacientes normais, sendo empregados os mesmos grupos de antibióticos, dosagens, posologia e duração do tratamento. Em tratamentos um pouco mais prolongados, o paciente deve ser constantemente observado devido a maior possibilidade de infecções secundárias por fungos.
Resumo do livro “Terapêutica medicamentosa em Odontologia” Eduardo Dias de Andrade, Cap. 11, pag. 138.
Diabéticos O diabetes mellitus (DM) pode ser considerado como uma doença metabólica sistêmica crônica, provavelmente de caráter hereditário, consequente a deficiência parcial ou total de insulina, que acarreta uma inadequada utilização dos carboidratos e alterações no metabolismo lipídico e protéico.
Normas gerais de conduta no atendimento a diabéticos
Anamnese dirigida:
Se durante a anamnese de rotina, o dentista constatar que o paciente é diabético, deve-se direcionar a fim de obter informações sobre o grau de controle da doença, avaliado pelos níveis de glicemia e presença de outros sinais e sintomas clínicos, como a xerostomia (boca seca), sede intensa (polidpsia), micções frequentes (poliúria) ou fome exagerada (polifagia), que são indicativos do estado atual que a doença se encontra.
Sedação consciente:
A ansiedade aguda e o medo relacionado ao tratamento odontológico podem induzir uma maior secreção de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) pelas supra-renais, desencadeando processo de glicogenólise hepática, o que leva ao aumento dos níveis de glicemia do paciente diabético.
Glicogenólise hepática: formação de glicose a partir do glicogênio armazenado no fígado.
Sendo assim é indicado o uso de benzodiazepínicos como medicação pré-anestésica, como o diazepam, midazolam ou lorazepam (nos idosos) nas doses e esquemas habituais, com o objetivo de se evitar o aumento de glicemia por motivos emocionais.
Anestesia local:
Até algum tempo atrás o uso de anestésicos contendo vasoconstritores adrenérgicos eram totalmente contra indicados em pacientes diabéticos.
Assim como cortisol, a tireotoxina e o hormônio do crescimento, a epinefrina tem uma ação farmacológica completamente oposta a da insulina. Seu efeito na glicemia ocorre pela estimulação da gliconeogênese e glicogenólise hepática. Em virtude desta propriedade é considerado um hormônio hiperglicêmico.
Gliconeogênese: organismo pode converter substâncias não glicídicas (aminoácidos, proteínas, gorduras) em glicose ou glicogênio, geralmente ocorre em jejum ou durante exercícios físicos intensos.
A via de administração, a dose e o tipo de diabetes (dependente ou não dependente de insulina), são fatores que influenciam na resposta do diabético a administração de epinefrina.
As chances de alterações podem ser maiores em pacientes medicados com insulina que naqueles tratados somente com dieta ou hipoglicemiantes orais.
Parece ser consensual que pacientes diabéticos controlados apresentam uma melhor tolerância aos agentes vasoconstritores que os não compensados, especialmente os que constantemente desenvolvem o quadro de cetoacidose.
Cetoacidose: gliconeogênese exagerada, pH sanguíneo diminuído, muita sede, boca seca, fadiga, respiração rápida, hálito de acetona.
Mesmo os pacientes diabéticos insulino-dependentes podem ser beneficiados com pequenas quantidades do vasoconstritor contido nas soluções anestésicas. Um anestésico local com epinefrina 1:100.000 poderá ser utilizado na mínima dose compatível com uma anestesia profunda e de duração suficiente.
Pelos conhecimentos atuais a respeito do efeito hiperglicêmico da epinefrina, é possível que pacientes com diabetes não compensada, podem ser susceptíveis aos efeitos deste hormônio. Desta forma, o uso de vasoconstritores do grupo das catecolaminas (adrenérgicos) deve ser evitado nestes pacientes, até que haja controle médico de suas condições metabólicas.
Em resumo, soluções anestésicas locais contendo epinefrina podem ser empregados normalmente em diabeticos dependentes ou não de insulina, em qualquer tipo de tratamento odontológico, obedecendo-se as doses recomendadas, desde que estejam com a doença controlada.
Pacientes diabéticos com a doença não controlada somente devem ser atendidos nas urgências odontológicas e enquanto estiverem sob tratamento médico para controlar sua condição sistêmica, deverão ser submetidos a tratamento odontológico para eliminar focos de infecção. Nestas situações, deve-se empregar uma solução anestésica que contenha FELIPRESSINA.
Uso de analgésicos e antiinflamatórios: A ação hipoglicêmica das sulfoniluréias pode ser potencializada pelo ácido acetilsalicílico e outras drogas que possuem um maior grau de ligação proteica, como alguns anti-inflamatórios não esteroides (AINES). Estas drogas podem competir com os hipoglicemiantes orais pelos mesmos sítios de ligação as proteínas plasmáticas, deslocando-as e deixando de forma livre. Como consequência pode ocorrer uma potencialização da sulfolinuréias causando um estado de hipoglicemia. Quando houver indicação do uso de ácido acetilsalicílico ou dos anti-inflamatórios não esteroides, em diabéticos, é recomendável que o cirurgião dentista somente os prescreva após trocar informações com o médico que atende o paciente.
Sulfaniluréias: são fármacos que promovem a liberação de insulina a partir das células beta do pâncreas.
Nos quadros de desconforto ou dor de intensidade leve, a dipirona ou o paracetamol são as drogas indicadas, nas dosagens e posologias habituais.
Nas intervenções odontológicas mais invasivas, a betametasona e a dexametasona, em dose única de 4mg, em adultos, podem ser utilizados com segurança nos pacientes diabéticos com a doença controlada.
Profilaxia e tratamento das infecções bucais:
A profilaxia antibiótica cirúrgica de forma rotineira não é indicada em pacientes diabéticos bem controlados.
Essa conduta só deve ser considerada em pacientes com a doença descompensada, apresentando cetoacidose sanguinea e cetonúria (presença de corpos cetônicos na urina), quando as funções dos neutrófilos encontram-se diminuídas.
Entretanto cada caso é um caso, não podendo radicalizar a terapêutica e cada caso deve ser analisado criteriosamente, em conjunto com o médico que trata o paciente, para se tomar a decisão de empregar a profilaxia antibiótica.
Em caso positivo deve-se prescrever apenas uma dose de amoxicilina 2g (azitromicina 500mg ou clindamicina 600mg aos alérgicos), uma hora antes do inicio da intervenção.
Ao contrário, as infecções bucais em diabéticos, de cunho endodôntico ou periodontal, devem ser tratadas de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle do diabetes.
A terapia antibiótica complementar não difere daquela preconizada a pacientes normais, sendo empregados os mesmos grupos de antibióticos, dosagens, posologia e duração do tratamento. Em tratamentos um pouco mais prolongados, o paciente deve ser constantemente observado devido a maior possibilidade de infecções secundárias por fungos.
Resumo do livro “Terapêutica medicamentosa em Odontologia” Eduardo Dias de Andrade, Cap. 11, pag. 138.
Nenhum comentário:
Postar um comentário