Cariologia ( Odontopediatria I)

Cárie

A cárie é uma doença infecciosa, transmissível, multifatorial e que resulta na combinação de 3 fatores: hospedeiro e dentes suscetíveis, microorganismo do biofilme dental e substrato.
Devemos adicionar o fator tempo.

Dieta.
Os açucares os principais responsáveis pela cárie dentária, são aqueles adicionados a alimentos e bebidas durante seu processamento, manufatura ou preparo ( açucares que não são naturais dos alimentos). Os mais conhecidos são a sacarose, glicose, maltose e frutose.
Os açucares naturalmente presentes em frutas, vegetais e leite não são considerados cariogênicos quando consumidos em quantidades adequadas.
Deve ser considerado a freqüência que os açucares são ingeridos, a quantidade de açúcar presente no alimento, também sua adesividade ou pegajosidade, em vista que alimentos mais pegajosos ficam presos por mais tempo aos dentes fornecendo substrato para os microorganismos com mais freqüência.

Microorganismos:
O grupo dos streptococus mutans são as bactérias mais implicadas no desenvolvimento da cárie.
As que  se destacam nesse grupo são as da espécie S. mutans e S. sobrinus.
Ela só aparece na cavidade bucal com o irrompimento dos dentes e quanto mais cedo forem colonizadas maior o risco de desenvolver a lesão.

-> Saliva materna -> transmissão -> Bebê.

Os lactobacilus também  são notáveis no desenvolvimento da lesão, são observadas em cáries cavitadas, e sua concentração reflete no alto ou baixo consumo de carboidratos.

Hospedeiros:
A saliva é o principal sistema de defesa do hospedeiro contra cárie dentária.
- lavagem de restos alimentares.
- limpeza dos dentes.
- tamponamento dos ácidos produzidos pelo biofilme bacteriano.
A diminuição do fluxo salivar que praticamente cessa durante o sono, aumenta a suscetibilidade as lesões de cárie.

Dentes recém erupcionados apresentam o esmalte imaturo, e sua mineralização pós-eruptiva ocorre principalmente nos dois primeiros anos, portanto, durante esse período o dente apresenta-se mais suscetível ao desenvolvimento da cárie.

Associação dos fatores:
Associando todos os fatores determinantes descritos até o momento, parece lícito afirmar que a criança possui dentes, uma dieta a base de açucares, higienização inadequada e baixo fluxo salivar, por ex: será portadora de muitas lesões de cárie.
É o que acontece por exemplo com crianças que tomam leite durante a noite, não tem
os dentes higienizados adequadamente e dormem imediatamente após a ingestão do leite, com a redução do fluxo salivar durante o período em que a criança dorme teremos um meio bucal propício a desmineralizações. 

Desenvolvimento da lesão cárie.
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da lesão de cárie são o acúmulo de bactérias sobre os dentes e a frequente ingestão de açúcar. Assim, toda vez que o açúcar é ingerido, penetra no biofilme dental, onde é convertido em ácido provocando uma queda instantânea do pH.
- pH crítico para esmalte (5,5).
-pH crítico para dentina ( 6,5).
Quando o pH crítico for atingido os elementos dentais iram perder cálcio (Ca) e fosfato (P), sofrendo desmineralização.

Reversibilidade do desenvolvimento da lesão cárie.
O pH retornando a valores acima de 5,5 para esmalte e 6,5 para dentina a saliva tentará repor os minerais perdidos (Ca) e (P), havendo sua remineralização.
Entretanto a saliva não 100% eficaz , e perdas minerais ocorrem progressivamente até atingir um estágio clínico visível.

Tipos de cárie de acometimento precoce:
O período imediatamente após a erupção do dente e anterior a sua maturação final é o período mais suscetível a lesões de cárie. Assim em muitas crianças a combinação de dente imatura com a frequente ingestão de açúcar iram propiciar dentes muito suscetíveis a cárie.

Cárie Rampante:  é representada pela presença de lesões de cárie envolvendo muito ou todos os dentes irrompidos, sendo de evolução aguda, podendo destruir rapidamente toda a coroa dental e haver comprometimento pulpar. Normalmente, superfícies dentárias de alta imunidade a cárie, ex: superfície vestibular de caninos, são acometidos pela doença.
A etiologia parece estar ligada a hábitos alimentares pouco saudáveis, ricos em sacarose e higienização incorreta.


Cárie de mamadeira:  acomete a dentição decídua de crianças com pouca idade, que estão acostumadas a ter alimentação através de líquidos açucarados colocados na mamadeira. Esse tipo de cárie é mais frequente quando a criança usa a mamadeira durante o sono. (fluxo salivar é diminuído durante a noite)
Aspecto clínico em Perimólise semelhante ao  que os pacientes portadores de Bulimia nervosa apresentam.


Características Histoclínicas da Lesão de Cárie.
-EM ESMALTE:
Características microscópicas: Apresentam e 4 camadas diversas, são elas: camada superficial aprismática, corpo da lesão, zona escura e translúcida.


Características macroscópicas:  os aspectos macroscópicos da lesão cárie não cavitada em esmalte variam de acordo com a superfície envolvida.
- Nas superfícies lisas, a lesão se apresenta na forma de cone, com o ápice direcionado para a junção amelodentinária e a base voltada para a superfície externa, seguindo a orientação dos primas de esmalte e estrias de Retzius.

-Na superfície oclusal região de sulcos, fissuras e cicatrículas, a difusão ocorre a partir das paredes laterais, inclinando-se em direção a junção amelodentinaria. Forma cônica ápice voltado para oclusal e base para junção amelodentinaria.



-Em DENTINA:
Quando as lesões atingem a dentina, que em relação ao esmalte é menos mineralizada e apresenta teor de proteínas, em geral ocorre progressão mais rápida do processo cariôgenico.
Reações de defesa frente a qualquer agressão: (1) esclerose dos canalículos dentinários, (2) formação de dentina reacional, (3) processo inflamatório no tecido pulpar.


Para estabelecer os parâmetros clínicos de qual tecido dentinário deve ser removido e qual é conveniente ser preservado ao tratar uma lesão de cárie em dentina, é importante conhecer as características clínicas, consistência, cor e textura da dentina. Dois tipos de dentina comprometida com características distintas podem ser identificadas, a dentina infectada e a dentina afetada.

Dentina	Zonas	Características	Consistência	Cor	Textura
Infectada não remineralizável.	Necrótica	Desorganizada, amolecida, sem preservação estrutural.	MOLE	Amarelada	Queijo.
	Desmineralizada	Deformação da morfologia canalicular. Canalículos dilatados e preenchidos por bactérias.
Afetada reminealizável.	Desmineralizada Profunda	Matriz canalicular preservada e intacta. Bactérias pouco frequentes. Macroscopicamente seca e cariócea.	Não tão amolecida	Do amarelo ao castanho	Couro
	Esclerose dentinária.	Zona de dentina hipermineralizada.
	Dentina reacional	Zona de dentina hipermineralizada.

Diagnóstico da Lesão de cárie.
Por que não usar o explorador de ponta afiada ?
R: - a sonda pode ficar retida em locais aonde há alteração da morfologia dentária e não necessariamente uma lesão de cárie;
- a cavidade da lesão de cárie pode ser pequena e impassível de detecção pela ponta da sonda;
- a ponta afiada pode causar dano iatrogênico e irreversível, ou seja, provocar a cavitação de uma lesão de cárie que não estava cavitada;
- a sonda pode servir como um meio de transporte de microrganismos cariogênicos de um dente para outro.

A sonda exploradora de ponta romba pode ser utilizada para auxiliar a nspeção visual e deve ser utilizada sem fazer pressão na superfície de esmalte.

Inspeção visual.
Para uma boa inspeção visual, são necessárias superfícies limpas  e secas e boa iluminação. Através desse método, é possível detectar estágios iniciais clínicos de desenvolvimento da lesão, caracterizado pelo aumento da opacidade do esmalte (mancha branca).

Exame radiográfico.
Lesões de cárie inicias, que normalmente são observadas pelo método visual, não são detectadas pelo método radiográfico. As radiografias são mais utilizadas para diagnosticar lesões que não são passíveis de detecção pelo exame visual (regiões proximais) e as que atingem porções mais profundas de esmalte e a junção amelodentinária.

Tratamento.
De acordo com as novas tendências de tratamento da lesão e da grande possibilidade de reversão do processo de desenvolvimento, nem sempre ao se observar uma imagem sugestiva de cárie, há necessidade de intervir.
Além disso, a filosofia de tratamento dessa doença está em constante evolução, assim, a antiga abordagem de diagnóstico precoce e restauração imediata foi substituída pela mais recentemente abordagem de diagnóstico precoce e o controle ou tratamento minimamente invasivo da lesão de cárie.

Resumo do livro ”Manual de Odontopediatria – Guedes Pinto”  Capítulo 6, pág 99~110.