Diagnóstico da Cárie Dentária.

Cárie Dentária

A cárie dentária é uma doença multifatorial, sacarose-dependente (açúcar-dependente), que se desenvolve a partir de um processo dinâmico e lento, sendo produto direto da variação contínua do pH, que por sua vez desencadeia o mecanismo de desmineralização e remineralização da estrutura dentária de forma desiquilibrada.

Vale ressaltar, que o seu desenvolvimento requer um hospedeiro susceptível, uma microbiota específica e uma dieta cariogênica e interagindo em condições críticas, por um determinado período de tempo.

As características ideais de um método de diagnóstico da cárie são as seguintes: ser confiável, preciso e seguro, capaz de influenciar a escolha do tratamento a ser executado, possuir um baixo custo, ser de fácil utilização diária e aplicável a todos os sítios dentários, diferenciar lesões reversíveis de irreversíveis, superar qualquer risco associado ao seu uso, ser capaz de identificar as lesões incipientes, possibilitar uma melhor reprodutibilidade e evitar a grande variação individual, facilitar o treinamento e calibração dos examinadores, ser acessível e confortável ao paciente. Entretanto um método que reúna todas essas almejadas características não existe, de maneira que deve-se selecionar os meios mais apropriados para cada situação.

Em seu estágio inicial, a lesão de cárie denomina-se de mancha branca e pode apresentar-se nas formas ativa/aguda ou intativa/crônica. Quando em atividade também conhecida como lesão cariosa incipiente, que assume forma branca opaca e rugosa. Neste estágio, a doença possui natureza reversível, sendo fundamental um diagnóstico precoce e preciso. Deste  modo, com a melhora da higiene bucal, alteração da dieta e/ou terapêutica com flúor pode se tornar inativa ou crônica caracterizando-se por uma superfície de esmalte brilhante lisa ou polida.

Os critérios utilizados para a identificação das lesões de cárie inativa e ativa em dentina são os de Miller (1959), que descreve que na lesão ativa a cor da camada superficial é de pigmentação clara com consistência macia, friável (quebrável), massa necrótica; normalmente é sensível ao frio, a doces e a ácidos; o progresso é rápido, geralmente expõe a polpa; o tipo de dentina sob a camada superficial é sensível, descalcificada. Já a lesão inativa possui pigmentação escura,  consistência dura e até mesmo ebúrnea (marfim), seu progresso é lento, intermitente e a dentina subjacente é assintomática, esclerótica e pigmentada.

Frequentemente, a lesão cariosa ativa ao atingir a dentina vem acompanhada de mancha branca ativa nos bordos e rápida progressão. Esta lesão deve receber atenção clínica imediata, de modo que o tecido infectado, mais amolecido, seja removido e a restauração realizada com o objetivo de impedir a progressão da lesão e converter a sua atividade de aguda para lesão menos progressiva (crônica), devendo-se evitar a remoção excessiva do tecido dentinário. Desta forma, o tratamento de uma lesão inativa, consiste no acompanhamento da lesão, ou ainda, na curetagem superficial sem a remoção do tecido escurecido e restauração.

Métodos tradicionais de Diagnóstico da Cárie Dentária

Os métodos mais utilizados pelos CD no diagnósticos das lesões de cárie são os exames visual e tátil, tanto por sua facilidade, como pela sua falta de familiarização com os métodos alternativos. Em seguida, vem a radiografia interproximal e a separação temporária dos dentes com recursos auxiliares ao diagnóstico de lesões de cárie.

Inspeção Visual:

Este método baseia-se no registro de mudanças de coloração e configuração anatômica da superfície examinada, permitindo, com o auxílio do exame tátil, a diferenciação entre lesões ativas e inativas. Contudo, a técnica visual é pouco sensível e incapaz de revelar pequenas lesões proximais, devido ao fato de a visualização desta superfície ser impossibilitada pelo contato anatômico dos dentes adjacentes. Embora, seja possível a observação de uma sombra azul/cinza na superfície oclusal ou no bordo marginal, indicando a presença de uma lesão proximal e/ou oclusal envolvendo dentina.

Para uma boa visualização clínica das lesões é de fundamental importância superfícies dentárias limpas, secas e bem iluminadas. Aspectos como textura, brilho e coloração das lesões são características relevantes para a diferenciação das lesões ativas e inativas.

Em relação as superfícies dentárias livres, a inspeção visual é o método que oferece melhores resultados, pelo fato de, muitas vezes, se tratar de áreas acessíveis à observação clínica, permitindo a fácil visualização de manchas brancas (cárie em estágio inicial).

Corante:
Correspondem a recursos utilizados por CD, para auxiliar a remoção do tecido cariado a ser removido. No entanto, estudos demonstraram que os corantes não são eficientes na diferenciação de dentina infectada (deve ser removida) e afetada (não deve ser removida), podendo corar tecido dentário hígido.

Sondagem:
Durante muito tempo, o sinal tátil de resistência ao se retirar a sonda exploradora era considerado como sinônimo de presença de cárie. Contudo, este procedimento não é mais aconselhável, pois a própria morfologia da superfície oclusal pode reter a sonda, e não devido à presença de cárie, ademais pode fraturar esmalte desmineralizado, favorecer a progressão da doença e transmitir as bactérias de um sítio ao outro.

O uso da sonda exploradora no método visual-tátil de detecção de cárie mostrou-se desaconselhável por ser um procedimento invasivo e transmite microorganismos cariogênicos a outros dentes da cavidade oral.

Quando utilizada, a sonda deve possuir a ponta romba e ser manuseada sem pressão, objetivando a remoção do biofilme superficialmente ao tecido dentário de modo a viabilizar o diagnóstico visual e/ou para tatear o contorno e fundo das cavidades presentes avaliando a possível condição e extensão da lesão.

Radiografia Interproximal:
Em se tratando de lesões cariosas em áreas de difícil acesso, como em superfícies proximais e dentes posteriores, o método tátil-visual apresenta limitações sendo necessário o auxílio da imagem radiográfica, principalmente a radiografia interproximal.

Constituindo este, o método auxiliar de maior fidedignidade para o diagnóstico da cárie proximal, lesões oclusais ocultas, cavidades subgengivais, além de permitir o acompanhamento da progressão da cárie. Mas para um correto diagnóstico, a técnica radiográfica deve ser respeitada, assim como a avaliação da radiografia deverá ter o auxílio de uma boa iluminação, a fim de evitar erros na produção e interpretação da imagem, respectivamente.

Todavia, a radiografia interproximal apresenta baixa sensibilidade para detecção da cárie proximal e oclusal incipientes, uma vez que se faz necessário a perda de certa quantidade de minerais para que a detecção seja possível, logo, percebe-se que as radiografias subestimam a extensão da desmineralização.

O método radiográfico também não é recomendado para diagnóstico de cárie em superfícies livres, por um erro no direcionamento do feixe durante a tomada radiográfica poderá gerar sobreposição de imagens, simulando lesões em dentina.

Separação Dentária:
Trata-se de uma técnica desenvolvida no século XIX, inicialmente realizada por meio de vários aparelhos que produziam o afastamento imediato, todavia a agressão aos tecidos periodontais fez com que paulatinamente fosse sendo substituído por meios de afastamento mediato com os elásticos ortodôntico em que se necessita consulta adicional para visualizar bem a interproximal.

É um método tradicional, bastante conservador, simples, barato e eficiente para o diagnóstico de lesões proximais. Utiliza borrachas ou elásticos ortodônticos, porém requer uma consulta adicional quando se necessita maior afastamento podendo gerar algum desconforto ou exacerbar uma inflamação gengival. Esta alternativa permite uma visualização direta das superfícies afastadas, e consequentemente, a diferenciação de lesões com ou sem cavidade, determinação do seu padrão de atividade e de sua extensão.

Métodos alternativos de Diagnóstico da Cárie Dentária

Dentre as alternativas modernas, encontramos a radiografia digital, o medidor de resistência elétrica, o laser fluorescente e o transiluminador por fibra óptica.

Radiografia Digital:
A radiografia digital permite um melhor monitoramento de lesões proximais, devido a programas de análise de imagens que permitem diagnóstico de mínimas mudanças no padrão de mineralização da lesão cariosa.

Em um estudo realizado com professores universitários, observou-se que os métodos radiográficos convencional e digitalizado, utilizados juntamente com a inspeção visual (foto), não apresentaram diferenças estatisticamente significantes na determinação do plano de tratamento de lesões cariosas oclusais. Deste modo, como a radiografia digitalizada envolve uma tecnologia de alto custo para o profissional, a mesma pode ser substituída pela radiografia convencional.

Laser de Diodo:

Um bom método auxiliar para o diagnóstico da cárie oclusal, incluindo dentes

decíduos, é o sistema de fluorescência induzido pelo laser  diodo (DIAGNOdent  -KaVo). Este sistema apresenta uma alta sensibilidade, porém, baixa especificidade, devendo ser utilizado em conjunto com outros métodos para uma correta decisão de tratamento. O sistema é promissor no monitoramento e diagnóstico de lesões iniciais de  cárie  dentária  em associação  ao  conhecimento  dos  critérios  de  diagnóstico convencional, possibilitando que estas lesões sejam detectadas em uma fase onde métodos preventivos possam ser empregados para inativá-las. Este método também pode ser  indicado para detecção de lesões  de cáries  ocultas,  aferição da total  remoção de tecido cariado em preparos cavitários e controle da recidiva em áreas adjacentes de restaurações (ATTRILL,  ASHLEY, 2001; KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JÚNIOR, 2001; ZANET et al., 2006; ZANIN et al., 2007).

Apesar  da  fluorescência  a  laser  representar  a  grande  tecnologia  no diagnóstico de lesão de cárie,  de forma geral,  este método ainda não é utilizado pelos clínicos no Brasil e no mundo, em função do custo, desconhecimento por parte dos  profissionais,  necessidade  de  treinamento  profissional  e  conhecimentos apropriados. Além disso, faz-se necessário a realização de mais pesquisas in vivo que forneçam dados precisos em relação ao que realmente encontramos na clínica diariamente (SANTOS et al., 2003; ZÁRATE-PEREIRA; ODA, 2000).

Transiluminação por fibra óptica
O FOTI (Fiber optic Transilumination) baseia-se no fato de que a estrutura dentária amolecida tem um índice de transmissão de luz mais baixo que o do esmalte sadio e, portanto, a área da lesão é vista como uma mancha escura. Trata-se de um método simples, confortável para o paciente e não invasivo, sendo indicado para o diagnóstico da cárie em lesões em dentina, não apresentando bons resultados para lesões incipientes.

Criado inicialmente para substituir a radiografia interproximal, porém não identifica bem as lesões incipientes.

Medidor de resistência elétrica (ECM)
O método de resistência elétrica serve para diagnosticar lesões dentinárias, sendo mais usado em superfícies oclusais. O ECM tem como principio o fato de que a condutividade elétrica ocorre em função da porosidade e quantidade de água dos tecidos, ou seja, quanto maior for a desmineralização, maior será a presença de poros preenchidos por saliva, e maior será a condutividade elétrica encontrada no esmalte afetado. Apresenta altos índices de sensibilidade, no entanto, seus valores de especificidade são baixos.