Urgências Odontológicas - Voltada a terapêutica medicamentosa.

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TIPOS DE URGÊNCIAS

1- LESÕES CARIOSAS ( Pulpite aguda reversível e intermediária)

Características clínicas:
Dor localizada de curta duração, provocada, de intensidade leve a moderada, presença de lesão cariosa.

Tratamento:
- Escariação – remoção do agente irritante (lesão cariosa).
- Limpeza da cavidade com clorexidina 2%, secagem com bolinha de algodão úmida.
- Capeamento indireto:
*  Com Hidróxido de Cálcio P.A
*  Cimento de  Hidróxido de Cálcio – Dycal.
* Restauração provisório com Oxido de Zinco e Eugenol.

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2- SENSIBILIDADE:

Característica Clínica:- Dor localizada de curta duração, provocada, de intensidade leve á moderada, presença de lesão cariosa.

Tratamento: -Aplicação de verniz de fluoreto de sódio a 5% e orientar o paciente a não ingerir alimentos durante 1 hora.
- Ou tratamento restaurador com ionômero de vidro ou resina.

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3. PERIODONTITE APICAL AGUDA (microbiana ou traumática):
Características clínicas:Dor violenta, provocada, sensação de dente extruído;
Sensibilidade principalmente a percussão vertical;
Sem EDEMA;
Radiograficamente:
- Aumento do espaço perirradicular e rompimento da lâmina dura para dentes desvitalizados.

Tratamento: 
- Penetração desinfetante, MIC – SOLUÇÃO DE MILTON:
* Anestesia, isolamento relativo, isolamento absoluto, embrocamento, cirurgia de acesso, esvaziamento, odontometria, penetração desinfetante, medicação intra-canal com solução de Milton, selamento com cimento provisório)

Terapêutica Medicamentosa:
Geralmente a prescrição de antibióticos não está indicado nestas situações.
Nas pericementites com envolvimento pulpar (necrose), o paciente chega ao consultório com a boca entreaberta, relata sensação de dente crescido (extrusão dental), geralmente não acusa dor espontânea, mas que é exacerbada ao mínimo toque do dente antagonista, quanto mais pela percussão.

Medicação Pré- Operatória:Administrar 4mg de dexametasona ou Betametasona, por via oral. (analgesia preemptiva)

Medicação Pós-Operatória:Dipirona Sódica – 500 a 800mg
Paracetamol – 750 mg

Nas pericementites sem envolvimento pulpar (ex: por trauma oclusal), o tratamento consiste no ajuste da oclusão do elemento envolvido e prescrição de uma droga analgésica (dipirona ou paracetamol)



4- ABSCESSO PERIRRADICULAR AGUDO:
Característica clínica: 
Dor violenta, espontânea, pulsátil, difusa, com edema;
Sensibilidade principalmente á percussão horizontal;
Radiograficamente, aumento do espaço perirradicular e rompimento da lâmina dura.

obs: Abscesso Fênix, possui as mesmas características clínicas do Abscesso perirradicular agudo, porém radiograficamente apresenta rarefação óssea periapical; é a agudização do Abscesso crônico.

Tratamento:  
- Endodôntico, Penetração Desinfetante.
- Medicação Intracanal – Com solução de Milton.
- Pode prescrever antibiótico.

Terapêutica Medicamentosa:Medicação pré-operatória: pode-se considerar um protocolo de sedação consciente por meio da administração oral de midazolam a 7,5 a 15 mg, que possui rápido inicio de ação. Essa conduta tem por objetivo tornar o paciente mais cooperativo.

Medicação Pós-Operatória:

Dipirona Sódica – 500 a 800 mg ou Paracetamol 750mg Tomar a primeira dose ao final dos efeitos da anestesia local, repetindo a cada 4 horas (para a dipirona) ou 6 horas (paracetamol, caso a dor ainda persista, pelo período máximo de 24 horas.

Quando empregar os antibióticos ? 
No tratamento dos abscessos apicais agudos localizados, quando não há presença de sinais de disseminação ou manifestações sistêmicas do processo infeccioso, na maioria das vezes não se recomenda o uso de antibióticos.Exceções a esta regra dizem respeito aos pacientes portadores de doenças sistêmicas caracterizadas por alterações metabólicas e por imunossupressão, como se observa nos diabéticos, portadores de doença renal crônica, lúpus etc...

Além destes casos, o uso de antibióticos é recomendado nos casos de abscessos apicais agudos acompanhados de sinais e sintomas físicos como a presença de dor severa, celulite. Outros sinais importantes como, linfadenite, trismo, febre, taquicardia, falta de apetite e mal-estar geral, indicam ao profissional que os sistemas de defesa do paciente não estão conseguindo por si só, controlar o processo infeccioso.No protocolo medicamentoso, pode-se administrar uma dose de ataque (no mínimo o dobri da dose de manutenção), 30 a 45 minutos antes do inicio do atendimento.

Dose de ataque dos antibióticos:

Abscessos apicais localizados na região sub-perióstica ou submucosa:

Amoxicilina 1g Pacientes alérgicos: Eritromicina 1g ou Azitromicina 500mg

Abscessos apicais com característica de maior gravidade:

Quadro de celulite na região sublingual, submandibular ou periorbital, em virtude da prevalência de bactérias anaeróbias estritas Gram- negativas. Amoxicilina 1g + Metronidazol 250mg Pacientes alérgicos as penicilinas: Clindamicina 600mg

Doses de Manuntenção dos antibióticos:
Feito a dose inicial de ataque. A prescrição deve ser feita inicialmente por 3 dias. Antes de completar esse período de 72 horas, nova consulta deve ser agendada para avaliar o quadro clínico e decidir pela interrupção ou manutenção da terapia antibiótica por 1,2,3 ou mais dias, sempre com base no exame clínico.
A experiência mostra que a duração média do tratamento de Abscessos apicais agudas é de 5 dias.

Doses de manutenção dos antibióticos

Abscessos apicais localizados na região sub-perióstea ou submucosa

Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas. Alérgicos a penicilina: Eritromicina 500 mg a cada 6 horas ou azitromicina 500 mg a cada 24 horas.

Abscessos apicais com características de maior gravidade

Amoxicilina 500mg + Metronidazol 250mg, a cada 8 horas. Pacientes alérgicos a penicilina: Clindamicina 300mg a cada 8 horas.

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5. ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO:
Característica Clínica: 
dor localizada, edema, características semelhantes com o abscesso perirradicular agudo, porém o diagnóstico diferencial é a presença de bolsa periodontal.

Tratamento:  
Anestesia por bloqueio, drenagem via orifício (pela bolsa), retirada de corpo estranho, irrigação com solução estéril ou clorexidina a 0,12%.
Pode ser necessário uso de antibiótico.

Com base na localização, os abscessos do periodonto são subdivididos em gengivais, periodontais e pericoronários (pericoronarites), cujo tratamento básico é praticamente o mesmo. Numa primeira etapa, geralmente de caráter de urgência, é feita a descontaminação local por meio da drenagem da coleção purulenta. Numa sessão subsequente, a instrumentação periodontal com ou sem acesso cirúrgico, seguido de um meticuloso controle do biofilme dental.

O uso de antibióticos como complemento dos procedimentos de drenagem cirúrgica dos abscessos periodontais, obedece aos mesmos princípios indicados no tratamento de outras infecções bucais agudas.
Se deve avaliar a real necessidade da antibioticoterapia no caso dos abscessos em fase inicial, quando ainda não é constatada a presença de sinais de disseminação local ou manifestações sistêmicas do processo infeccioso, como a dificuldade de abertura da boca, linfadenite e febre.
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7. PERICORONARITE

É um processo inflamatório de caráter agudo, crônico ou sub-agudo, que se desenvolve os tecidos gengivais que recobrem as coroas dos dentes em erupção ou parcialmente erupcionados, decorrente do desenvolvimento  de colônias bacterianas entre a coroa do dente e os tecidos que o recobrem.

Sintomas:Dor, geralmente irradiada, podendo atingir regiões de ouvido, garganta e assoalho da boca.

Sinais: 
Tecidos apresentam-se com coloração vermelha intensa, devido a maior chegada de sangue no local.
O extravasamento de plasma sanguíneo, quando excessivo, gera edema que pode se espalhar para região do ângulo da mandíbula, provocando trismo.
Pode-se observar a presença de pus, pois a formação de abscessos pericoronarios é achado comum.
Bem como as manifestações locais e sistêmicas de processos infecciosos: linfadenite, dificuldade de deglutição, febre e mal-estar geral.

Incidência:
A pericoronarite ocorre com maior frequência na erupção dos terceiros molares mandibulares, devido a retenção de placa dental e restos alimentares, ou em virturde do traumatismo dos tecidos devido a mastigação.

Tratamento:
1- Anestesia;
2- Remover depósitos grosseiros de placa dental e cálculo, por meio de instrumentação cuidadosa das áreas envolvidas, supra e subgengival, limitando-a de acordo com a tolerância do paciente, já que na maioria das vezes não se consegue uma anestesia adequada devido a inflamação local;
3- Irrigar abundantemente com solução fisiológica estéril e, em seguida, com solução de digluconato de clorexidina a 0,12%;
4- Orientar o paciente com relação aos cuidados de higiene bucal (controle da placa).
Prescrever bochechos com 15mL de solução de digluconato de clorexidina a 0,12%, não diluída , a cada 12 horas;
5-  Para alívio da dor, prescrever dipirona sódica 500mg ou paracetamol 750mg, com intervalos de ou 6 horas, respectivamente, pelo período de 24 horas;
6- Agendar consulta para reavaliação do quadro clínico, após período de 24h ou 48h;
7- Acompanhar até a alta do paciente;
8- Na persistência ou agravamento dos sintomas, instituir o tratamento complementar com antibióticos.

Marca comercial de uma solução de Digluconato de Clorexidina a 0,12%

Solução fisiológica estéril.

(RESUMO)  Características Clínicas:

Dor constante, edema, pode ocorrer trismo, ocorre na região de terceiro molares, presença de pseudo bolsa (capuz).

Tratamento:

- Debridamento ( limpar retirando tecido necrosado) e drenagem; - Irrigação com solução salina. - Prescrição de bochecho com água oxigenada 10 volumes. - Em segundo momento fazer exodontia ou ulectomia (remoção do capuz) Em caso de infecção grave utilizar antibioticoterapia.

Terapêutica medicamentosa:
Medicação pós-operatória:
Dipirona sódica 500 mg de 4 em 4horas por 24 horas, ou;
Paracetamol 750 mg de 6 em 6 horas por 24 horas.
Quando empregar antibióticos ?
Muitas vezes requer o uso de antibióticos. Entretanto, se deve considerar a real necessidade da terapia nas pericoronarites em fase inicial, quando ainda não é constatada a presença de sinais e sintomas de disseminação local ou manifestações sistêmicas do processo infeccioso, como a dificuldade de abertura da boca, linfadenite e febre.

1º Opção: amoxicilina associada ao metronidazol

·          Amoxicilina 500mg   Dose inicial de ataque: 1g. Doses de manutenção: 500 mg a cada 8 horas. ·         Metronidazol 250mg a 400mg, a cada 8 horas. Para o metronidazol não é necessário fazer dose de ataque.

2º Opção: história de alergia as penicilinas ou intolerância ao metronidazol

·         Clindamicina 300 mg Dose inicial de ataque: 600 mg Dose de manutenção: 300 mg a cada 8 horas.

Em ambos os casos, prescrever inicialmente por 3 dias. Antes de completar 72 horas de tratamento, reavaliar o quadro clínico e , em função da remissão dos sintomas, manter ou não a terapia antibiótica, pelo tempo necessário.

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8. GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (G.U.N.A)

É uma doença infecciosa aguda, pois sua instalação é repentina e apresenta curta duração, sendo caracterizada, pela ulceração e necrose da margem gengival e destruição das papilas interdentais.

Fatores predisponentes:
Estresse, diminuição da quimiotaxia de neutrófilos, consumo de álcool, tabagismo, higiene oral deficiente e má nutrição, que podem interferir nos mecanismos de defesa do hospedeiro, proporcionando condições adequadas para a proliferação bacteriana.

Características clínicas: 
Necrose papilar e ulceração nas pontas das papilas interdentais, que pode, nos casos mais graves inverter o contorno gengival; formação de pseudomembrana de cor amarela-acinzentada; tendência ao sangramento gengival espontâneo ou ao toque mínimo; dor gengival intensa, relatada como uma sensação de “repuxamento”; mal-estar, febre (pouco comum), linfadenite e hálito fétido.

Tratamento:
1- Anestesia local infiltrativa ou submucosa;
2- Remoção dos depósitos grosseiros de placa e cálculo, pela instrumentação suave e cuidadosa das áreas envolvidas.
A instrumentação deve ser supra e subgengival. Pode ser usado ultra-som com irrigação abundante.
3- Após a instrumentação, irrigar com solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9%), para a remoção de coágulos e outros detritos.
4- Prescrever bochechos com 15 mL de solução digluconato de clorexidina a 0,12% não diluída, a cada 12 horas, por uma semana.
5- Reforçar orientação de higiene bucal;
6- Para alívio da dor  receitar Dipirona 500mg ou Paracetamol 750mg
7- Agendar uma consulta de retorno após 24 ou 48h.

Terapêutica medicamentosa:
Medicação pós-operatória:Dipirona Sódica 500 mg de 4 em 4 horas, ou;
Paracetamol 750 mg de 6 em 6 horas.

Quando prescrever antibióticos ?
Nos casos extremamente agudos, com presença de dor intensa, acompanhada de linfadenite, febre e mal-estar geral, o uso adjunto do metronidazol parece ser efetivo para a melhora dos sintomas e promoção do reparo tecidual mais rápido.
Assim pode-se indicar o uso adjuvante (auxiliar):
Metronidazol 250 mg a cada 8 horas, ou;
Metronidazol 400mg a cada 12 horas.
Pelo período de 3 a 5 dias.
Após o alívio dos sinais e sintomas do quadro agudo, planejar o tratamento definitivo, por meio da raspagem e alisamento radicular e rígido controle de placa dental.
É importante ressaltar que a causa mais comum de insucesso do tratamento das doenças periodontais necrosante, é a interrupção prematura da terapia após a remissão dos sintomas.

RESUMO:

Características clínicas:

- Dor e sangramento generalizado; - Hálito metálico, ulceração, eritema, edema, inversão papilar; - Febre e mal estar, ligada ao stress.

Tratamento:

- Debridamento local cuidadoso (se estiver muito agudo anestesiar antes), irrigação, orientação de higiene bucal, terapêutica medicamentosa tópica ou sistêmica. Se for utilizar antibiótico a melhor escolha é a azitromicina por causa das bactérias anaeróbicas.

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9. PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE (P.U.N)

É uma doença que afeta cerca de 2% a 6% de pacientes HIV-positivos, caracterizada pela destruição rápida e generalizada do periodonto de inserção e osso alveolar, as vezes expondo a crista alveolar ou o septo interdental, com a formação de sequestros osseos.

Características clínicas: Dor severa, sangramento gengival espontâneo, necrose de tecido mole e rápida destruição do ligamento periodontal.
Embora se consiga o controle do quadro infeccioso e inflamatório, a destruição óssea rápida e progressiva geralmente acarreta a perda dos elementos dentários.

Tratamento: Os aspectos de tratamento da GUN e da PUN são os mesmos. Os pacientes infectados pelo HIV, rotineiramente, não respondem ao tratamento convencional com raspagem e melhora nos cuidados de higiene bucal.

RESUMO:

Características Clínicas:

Semelhante  a GUN porém com doença periodontal instalada (presença de bolsa).

Tratamento:

Semelhante ao da GUN.

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10. GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA

A estomatite herpética primária é uma infecção sistêmica virótica, causada pelo vírus herpes simples do tipo 1, que produz manifestações orais, incidindo habitualmente em crianças de baixa idade (faixa etária de 1 a 6 anos), sendo muito incomum em pacientes adultos. É também denominada como herpes primária ou gengivoestomatite herpética.

Características Clínicas:

Segundo o livro terapêutica medicamentosa em odontologia:
Geralmente a criança apresenta mal-estar, febre e perda do apetite por 2 a 4 dias, desenvolvendo posteriormente a gengivite generalizada e úlceras na mucosa, dispersas ou em grupo. As ulcerações gengivais são extremamente doloridas. Não existe necrose das papilas interdentais ou a formação de crateras, como ocorre na GUN.Ela é auto-limitada e tem uma evolução que dura geralmente de 10 a 14 dias. A cicatrização das ulceras está completa ao redor dos 14 dias, não deixando sinais de infecção.

Tratamento:  
consiste basicamente no alívio dos sintomas
1- Recomendar dieta líquida e pastosa;
2- Repouso no leito;
3- Prescrever Paracetamol solução “gotas” (15mg/kg), como regra prática 1 gota/kg, com intervalos de 6 horas, respeitando o máximo de 4 doses diárias;
Além da medicação analgésica, pode-se empregar um dos colutórios ou spray indicados no tratamento das aftas.


Segundo o livro Atlas colorido de Patologia oral e maxilofacial Neville:Em pacientes sintomáticos, a infecção primária produz um padrão de ulceração intra-oral típico conhecido como gengivoestomatite herpética primária. Os sintomas iniciais clássicos são febre e linfadenopatia, seguidos, durante alguns dias, por um envolvimento da mucosa gengival e oral. Em todos os pacientes com sintomas, a gengiva apresenta uma intensa alteração eritematosa dolorosa, exibindo, com frequência, cortes ou ulcerações na gengiva marginal livre. Pouco tempo depois, há o desenvolvimento de frágeis vesículas multifocais sobre toda a superfície mucosa intra-oral; as quais ulceram rapidamente. As ulcerações individuais geralmente têm poucos milímetros de diâmetro, mas formam um conglomerado e podem coalescer; além disso, podem-se assemelhar à estomatite aftosa menor, mas o envolvimento gengival intenso, febre e a presença de ulcerações na mucosa inserida direcionam a um diagnóstico diferencial.

O aciclovir (bochechado e engolido) poderá abreviar a duração dos sintomas e da atividade de infeção, se for administrado dentro dos três primeiros dias.

Dois novos medicamentos que apresentam biodisponibilidade aumentada são os antivirais fanciclovir e valaciclovir.

A terapia para atenuar os sintomas consiste em cloridrato de diclonina tópico e elixir de difenidramina e ibuprofeno ou acetaminofeno. As ulcerações geralmente são resolvidas em sete a 14 dias.

RESUMO

Características Clínicas:

Herpes, lesões ulceradas na mucosa e gengiva marginal.

Tratamento:

Apenas terapia medicamentosa com flugoral ou aciclovir

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11. ALVEOLITE

É uma complicação restrita a região alveolar, caracterizada pela desintegração do coágulo sanguíneo, que deixa o alvéolo dental vazio, recoberto por uma camada amarelo-acinzentada constituída por detritos e tecido necrótico.

Características clínicas:O paciente relata dor intensa, pulsátil no local onde alguns dias atrás foi feita intervenção cirúrgica (os sintomas tem inicio de 3 a 5 dias após a extração), que pode até irradiar para região do ouvido.
Ao exame físico são observados restos de coágulo necrosado, sendo que muitas vezes o osso alveolar está exposto, o que justifica a intensidade da dor. O acúmulo de alimento na região, pela dificuldade de higienização, proporciona odor fétido e o paciente reclama de gosto desagradável.

Tratamento:
1. Anestesia, evitando infiltrar anestésico ao redor do alvéolo dental.
2. Irrigação abundante dentro do alvéolo com solução fisiológica estéril;
3. Com a cureta de Lucas, inspecionar cuidadosamente o alvéolo, removendo corpos estranhos que porventura não extravasaram após irrigação;
4. Fazer nova irrigação com solução fisiológica e, em seguida, com uma solução de digluconato de clorexidina a 0,12%;
5. Não usar sutura de qualquer tipo;
6. Orientar o paciente quanto aos cuidados pós-operatórios:
* alimentação fria, líquida ou pastosa, hiperproteica;
* evitar bochechos nas primeiras 24 horas
* lava a boca cuidadosamente (sem bochechar) com uma solução de digluconato de clorexidina a 0,12%, a cada 12 horas, para evitar acúmulo de placa dental.
7. Prescrever Dipirona sódica 500mg a cada 4 horas, pelo período de 24 horas.
8. Acompanhar a evolução do quadro até a alta do paciente.

Quando a dor não for aliviada com estas medidas, é recomendado repetir o procedimento de irrigação.
Se isso ainda não resolver, deve-se anestesiar e curetar rigorosamente todas as paredes do alvéolo e manter a higienização com solução de digluconato de clorexidina a 0,12%.
Nestes casos refratários, pode-se aplicar uma pasta medicamentosa no interior do alvéolo, á base de metronidazol e lidocaína, manipulado em farmácia.
Sua composição: metronidazol 10% (ação antibacteriana), lidocaína 2% (ação anestésica local), Essência de menta (aromatizante), Lanolina ou carboximetilcelulose (como veículo, para dar consistência a pasta e permitir sua aderência a parede alveolar) 


Quando indicar o uso de antibióticos ?
Nas alveolites com a presença de exsudato purulento, o uso de antibióticos somente é indicado na presença de sinais de disseminação local ou manifestações sistêmicas do processo, como linfadenite, febre, dificuldade de deglutição etc...
Nestes casos prescrever uma penicilina (penicilina V, ampicilina ou amoxicilina) associada ao metronidazol, por um período geralmente de 3 a 5 dias. Aos alérgicos a penicilina, optar pela azitromicina ou clindamicina.

RESUMO

Características Clínicas

Paciente com baixa imunidade, anemia, diabetes, debilidade geral, fumantes. Perda do coágulo após exodontia por excesso de irrigação e curetagem. Dor severa, halitose, não sessa com analgésicos. Alveolite úmida o coágulo está cianótico, cor azulada ou arroxeada.

Tratamento:

Na dúvida se é seca ou úmida tratar como seca. Irrigar para provocar sangramento, colocar OZE dentro do alvéolo.

Fonte: Resumo do livro "Terapêutica Medicamentosa Em Odontologia" Eduardo Dias de Andrade