Cirurgia Endodôntica

Cirurgia endodôntica é o tratamento ou a prevenção da patologia perirradicular por meio da abordagem cirúrgica.

O tratamento endodôntico convencional geralmente é bem-sucedido; contudo, em 10% a 15% dos casos os sintomas podem persistir ou recidivar espontaneamente. Achados como fístula, dor a mastigação ou achado incidental de uma radiolucidez que está aumentando de tamanho indicam problemas com o procedimento endodôntico inicial.  Muitas dessas falhas ocorrem 1 ano após o tratamento inicial, o que gera problemas porque uma restauração definitiva já pode ter sido colocada. Isso aumenta o valor do dente porque ele agora pode estar sustentando uma prótese parcial fixa.

Fatores associados ao Sucesso e ao Insucesso na cirurgia Periapical

Sucesso
Fatores pré-operatórios
Obturação densa do canal
Condição periodontal saudável
* Sem deiscência
* Proporção coroa/raiz adequada
Defeito radiolucido isolado no terço apical do dente
Dente tratado
*Incisivo superior
*Raiz mesiovestibular dos molares superiores

Fatores Pós-operatórios
Evidência radiográfica de preenchimento ósseo após a cirurgia
Resolução da dor e dos sintomas
Ausência de fístula
Diminuição da mobilidade dentária

INSUCESSO
Fatores Pré-operatórios
Evidência clínica ou radiográfica de fratura
Obturação deficiente do canal
Infiltração marginal da coroa ou pino
Condição periodontal pré-operatória ruim
Evidência radiográfica de perfuração pelo pino
Dente tratado
* Incisivo inferior

Fatores Pós-operatórios
Ausência de reparo ósseo após a cirurgia
Persistência da dor
A fístula não é resolvida ou recidiva

CIRURGIA PERIAPICAL
Inclui uma série de procedimentos realizados para eliminar os sintomas:
1. Exposição apropriada da raiz e região apical.
2. Exploração da superfície radicular para observação de fraturas ou outras condições patológicas.
3. Curetagem dos tecidos periapicais.
4. Ressecção do ápice radicular.
5. Preparação retrógada com pontas ultrassônicas.
6. Colocação de um material de preenchimento retrógado.
7. Fechamento apropriado do retalho para permitir a cicatrização e minimizar a recessão gengival.

INDICAÇÕES
Após o término do tratamento endodôntico, os sintomas associados ao dente podem levar a recomendação da cirurgia periapical.
- Comumente os pacientes apresentam fístula e drenagem crônicas.
- Dor.
- Início abrupto de uma infecção no espaço vestibular.
-  Aumento de tamanho de áreas radiolúcidas em radiografias de rotina.

O sucesso da cirurgia apical varia consideravelmente dependendo da razão e da natureza do procedimento. Com o insucesso do tratamento de canal, muitas vezes o retratamento não é possível ou não se consegue um resultado melhor por meio de um acesso coronal. Se a causa do insucesso não puder ser identificada, a exploração cirúrgica pode ser necessária.

Indicações para Cirurgia Periapical

Problemas anatômicos que impedem o desbridamento/obturação completos

Considerações restauradoras que comprometem o tratamento

Fratura radicular horizontal com necrose apical

Material irrecuperável impedindo o tratamento ou retratamento de canal

Erros de procedimento durante o tratamento

Grandes lesões periapicais que não se resolvem com o tratamento endodôntico

É importante dizer ao paciente no pré-operatório que a cirurgia endodôntica é exploratória. O procedimento cirúrgico preciso é determinado pelos achados clínicos quando o sítio for exposto e explorado. Ex: Uma fratura radicular pode ser observada, e a decisão de se seccionar a raiz ou extrair o dente terá que ser feito no intraoperatório. Se o dente for extraído, deve-se providenciar um provisório caso ele esteja em área estética, ou pode-se decidir fechar o retalho e agendar a extração para o futuro.

Considerações Restauradoras
O retratamento endodôntico pode ser arriscado devido a problemas que podem ocorrer na tentativa de acesso através da restauração, como, por exemplo, através da coroa de um incisivo inferior. Uma abertura pode comprometer a retenção da prótese ou perfurar a raiz. Em vez de tentar o retratamento de canal, a ressecção radicular e o preenchimento apical podem eliminar com sucesso os sintomas associados ao dente.

Uma indicação comum de cirurgia é a falha do tratamento em um dente que foi restaurado com um pino e uma coroa. Muitos pinos são difíceis de remover e podem causar fratura radicular na tentativa de remoção para se retratar o dente.

Fratura Radicular Horizontal
Ocasionalmente, após uma fratura radicular traumática, o segmento apical sofre necrose pulpar. Essa necrose não pode ser tratada de maneira previsível pelo acesso coronal, o segmento apical é removido cirurgicamente após o tratamento de canal da porção coronal.

Material Irrecuperável Dentro do Canal
Canais ocasionalmente são bloqueados por objetos como instrumentos fraturados, materiais restauradores, segmentos de pinos, ou outros objetos estranhos.

Se houve evidência de patologia apical, esses materiais podem ser removidos cirurgicamente, em geral com uma parte da raiz.
Uma lima quebrada pode ser deixada dentro do canal se o dente permanecer assintomático.

Erro de Procedimento
Instrumentos fraturados, degrau apical, extravasamento grosseiros e perfurações podem resultar em fracassos.

Lesões Grandes Não Solucionadas Após o Tratamento do Canal Radicular
Ocasionalmente, lesões perirradiculares muito grandes podem aumentar após o desbridamento e obturação adequados. Essas lesões são bem resolvidas com descompressão e curetagem limitada para evitar dano as estruturas adjacentes, como o nervo mandibular. A continua contaminação apical é a causa da expansão dessa lesão, e a ressecção radicular com selamento apical pode solucionar o problema.

CONTRAINDICAÇÕES (ou Precauções)
Se outras opções estiverem disponíveis, a cirurgia periapical pode não ser a opção preferida.

Contraindicações (ou Cuidados) para a Cirurgia Periapical

Causa não identificada de falha no tratamento endodôntico

Quando há a possibilidade de tratamento endodôntico convencional

Tratamento coronal e cirurgia apical combinados

Quando o retratamento de um insucesso é possível

Estruturas anatômicas (p.ex., nervos e vasos adjacentes) estão em risco

Estruturas interferem com o acesso e a visibilidade

Comprometimento da proporção coroa/raiz

Complicações sistêmicas (p.ex., distúrbios de sangramento)

Causa não identificada de Fracasso no Tratamento
Recorrer a cirurgia para tentar corrigir todos os fracassos do tratamento endodôntico pode ser rotulado como uma conduta indiscriminada. Uma consideração é primeiramente identificar a causa do insucesso e depois elaborar um plano de tratamento corretivo apropriado. A cirurgia para corrigir uma falha no tratamento cuja causa não pode ser identificada é frequentemente mal sucedida. O tratamento de todas as patologias, grandes lesões periapicais é frequentemente desnecessário pois elas serão solucionadas após o tratamento endodôntico apropriado. Isso inclui lesões que podem ser císticas; elas também geralmente se resolvem após o tratamento endodôntico.

Quando o tratamento convencional é possível
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A cirurgia não é indicada só porque o desbridamento e a obturação poderão ser feitos na mesma consulta, embora haja o pensamento antigo de que o tratamento em sessão única deve ser acompanhado de cirurgia, particularmente se estiver presente uma lesão perirradicular.

Tratamento de Canal Radicular e Cirurgia Apical Simultâneos
Existem situações nas quais o tratamento endodôntico e a cirurgia apical simultâneos são indicados. Geralmente, uma abordagem que inclui ambos os procedimentos de uma só vez não apresenta vantagens. É preferível, realizar apenas o tratamento convencional sem cirurgia apical conjunta.
Em pacientes, cujo tratamento endodôntico convencional possa ser ineficaz na eliminação dos sintomas. Uma combinação de tratamento endodôntico e cirurgia periapical simultânea para curetar a região apical e selar o dente pode ser bem-sucedida na resolução dos sintomas.

Considerações Anatômicas
A maioria das estruturas orais não interfere com um acesso cirúrgico, mas devem ser consideradas. É imperativo que o profissional tenha experiência em operar próximo a estruturas tais como o seio maxilar ou a região do nervo mentoniano antes de realizar cirurgias nessas regiões.

Relação Coroa/Raiz Desfavorável
Dentes com raízes muito curtas apresentam suporte ósseo comprometido e são maus candidatos a cirurgia; a ressecção apical em tais casos pode comprometer a estabilidade.
Contudo, raízes mais curtas podem suportar uma coroa relativamente longa se o periodonto cervical circunjacente for saudável .

Complicações Clínicas (Sistêmicas)
Não existem contraindicações específicas para a cirurgia endodôntica senão aquelas similares para outros tipos de procedimentos cirúrgicos orais.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Antibióticos
Quase sem exceção, a cirurgia periapical é realizada em uma área com infecção mista aguda e crônica.  Devido a natureza da cirurgia e ao potencial de disseminação da infecção para os espaços adjacentes, indica-se a administração pré-operatória profilática de antibióticos (profilaxia antibiótica) .
A base para a profilaxia antibiótica é que o antibiótico seja administrado antes da cirurgia para apresentar um efeito protetor. 
Uma dose pré-operatória de amoxicilina (2g) ou clindamicina (600mg) 1 hora antes da cirurgia deve ser considerada pelo cirurgião. A necessidade de doses pós-operatórias não foi claramente definida e pode não apresentar benefícios para o paciente.
Outros adjuntos, como o uso de corticoides no pré-operatório, podem reduzir o edema e acelerar a recuperação.

Desenho do Retalho (incisão)
O acesso cirúrgico é um compromisso entre a necessidade de visibilidade do sítio cirúrgico e o potencial de danos as estruturas adjacentes.
Um retalho bem feito e cuidadosamente rebatido resulta em um bom acesso e em cicatrização sem complicações.
Embora exista outras possibilidades as mais comuns são:
(1) submarginal curva ou semilunar, 2 (submarginal) e (3) mucoperiosteal total  “sulcular”
A incisão submarginal e a mucoperiosteal total podem apresentar um desenho com três ou quatro pontas.

Incisão Semilunar
As limitações e as complicações potenciais com esse tipo de incisão devem levar o profissional a abandonar o seu uso. Embora a incisão permita o rebatimento fácil e rápido acesso as estruturas perirradiculares, ela limita o profissional no fornecimento de uma avaliação completa da superfície radicular.
Desvantagens:
- caso de fraturas que só possam ser observadas durante o ato cirúrgico (péssima visualização)
- cicatriza lentamente, grande chance de ocorrer deiscência.
- risco de colapso da mucosa, pois ela se situa sobre o sítio cirúrgico inflamado.
- hemorragia excessiva
- formação de cicatriz
Essa incisão é contraindicada para a maioria das cirurgias endodônticas.

Incisão Submarginal
O componente horizontal da incisão submarginal é inserido na gengiva com uma ou duas relaxantes.
Ela é mais usada com sucesso na região anterior da maxila ou em pré-molares superiores com coroas.
Devido ao seu desenho, os pré-requisitos são:
- Presença de pelo menos 4 mm de gengiva inserida.
- Boa saúde periodontal.

A principal vantagem é estética, pois deixa a gengiva intacta ao redor dar margens de coroas, diminui a probabilidade de reabsorção óssea com recessão tecidual e exposição das margens da coroa.
A desvantagem é que em comparação com a intrasulcular fornece acesso limitado se for observado fratura ou outra situação que se indique extração ou ressecção da raiz.

Incisão Mucoperiosteal de Espessura Total (intrasulcular)
É feita dentro do sulco gengival, esse procedimento inclui o descolamento da papila interdental, margem gengival livre, gengiva inserida e mucosa alveolar.
Uma ou duas incisões verticais relaxantes podem ser usadas, criando um desenho triangular ou retangular.
Ela é preferível as duas outras técnicas.
Vantagens:
- acesso e visibilidade máxima.
- ausência de incisão sobre a lesão ou defeito ósseo
- menor tendência a hemorragia
- visibilidade completa da raiz
- possibilidade de alisamento radicular e contorno ósseo
- reduzida formação de cicatriz

Desvantagens:
- mais difícil de ser reposicionado e suturado
- pode ocorrer recessão gengival caso não seja bem reaproximado

Um conceito errado comum é que retalhos devem ser trapezoidais, com a base mais larga do que a ponta, em contraste realizando uma incisão vertical relaxante mais perpendicular ao sulco, um menor comprimento no tecido não ceratinizado pode permitir a mesma quantidade de relaxamento do retalho. A incisão vertical deve ser paralela ao longo eixo dos dentes e deve ser feita entre dois dentes onde o tecido seja mais espesso e apresente melhor suprimento sanguíneo.
A incisão vertical direta faz sentido porque o suprimento sanguíneo para a gengiva segue o longo eixo e é orientado longitudinalmente.

Exposição Periapical
Frequentemente, o osso cortical sobre o ápice foi reabsorvido, expondo a lesão de tecido mole. Se a abertura for pequena, ela é aumentada com uma broca esférica cirúrgica grande até que aproximadamente metade da raiz e a lesão estejam visíveis.
Com uma abertura óssea limitada, as radiografias são usadas juntamente com a topografia do osso e da raiz para localizar o ápice. Pode ser feita uma medida com uma sonda periodontal na radiografia e depois transferida para o sítio cirúrgico, para determinar a localização do ápice.
Deve ser removido osso suficiente para expor a área ao redor do ápice e pelo menos metade do comprimento da raiz.

Curetagem
O tecido de granulação deve ser enucleado com uma cureta afiada de tamanho adequado, embora a remoção total da lesão geralmente não ocorra.
Frequentemente há muitos resíduos  que foram expulsos do ápice durante o tratamento endodôntico inicial. A limpeza desses resíduos remove o que pode ter sido a causa da infecção aguda e crônica.
Algumas áreas da lesão podem ser inacessíveis, tais como a região lingual da raiz. Podem ser deixadas partes do tecido inflamado ou epitélio, sem comprometer a cicatrização; a remoção total não é necessária.

Ressecção do Ápice Radicular
Ela remove a região mais provável de apresentar a pior obturação devido a distância da porção coronal do dente. A presença de canais acessórios também aumenta no ápice, que podem não ter sido inicialmente limpos e desbridados, deixando assim uma fonte de infecção contínua.

Antes da ressecção, cria-se um canal ao redor do ápice com uma broca de fissura cônica para expor e isolar o ápice. A ressecção é feita com a mesma broca de fissura cônica. Dependendo da localização, é feito um bisel de grau variável em uma direção vestibulolingual.

A quantidade de raiz removida depende do motivo para a realização da ressecção. Deve ser removido ápice radicular suficiente para fornecer uma ampla superfície e expor canais adicionais, geralmente 2 a 3 mm de raiz são ressecados.

Preparo e Restauração Apicais
Uma obturação retrógrada deve ser feita, a menos que aspectos técnicos a impeçam. O preenchimento sela o sistema de canais, prevenindo infiltração futura. A profundidade do preparo deve ser pelo menos 1 mm maior do que o comprimento do bisel, para sela o ápice adequadamente.
É utilizado ponta ultrassônicas para realizar o preparo apical.

Materiais de Preenchimento Apical
Esses materiais devem selar bem e devem ser bem tolerados pelo tecido, facilmente inseridos, pouco afetados pela umidade, visíveis radiograficamente, ser estável e não reabsorvível.

Amálgama, material de restauração intermediária, e cimento de ácido superetoxibenzóico ( Super EBA) são materiais comumente usados.
Guta-percha, compostos resinosos, CIV, Cavit, esses materiais apresentam menos documentação clínica de sucesso.

O agregado mineral trióxido (MTA) demonstrou propriedades biológicas e físicas favoráveis e é de fácil manuseio. Foi demonstrado que o MTA causa crescimento ósseo sobre a região apical. O MTA é um material hidrofílico e apresenta um tempo de trabalho de aproximadamente 10 minutos, embora leve de 2 a 3 horas para atingir a presa final.

Irrigação
O sítio cirúrgico é irrigado copiosamente com solução salina estéril para remover resíduos de tecido mole e duro, hemorragia, coágulos e excesso de material de preenchimento apical. A irrigação é feita antes da colocação do MTA para evitar sua remoção do preparo apical.

Verificação Radiográfica
Antes da sutura, uma radiografia é feita para verificar se os objetivos cirúrgicos estão satisfatórios.

Intruções Pós-operatórias
Remoção de sutura e avaliação (após 7 dias)

Fonte: Resumo do livro "Principios de Cirurgia Oral e Maxilo Facial contemporânea - Hupp"