Linfonodos da cabeça e do pescoço.

Capítulo B5 livro - Anatomia Facial com Fundamentos de anatomia sistêmica geral.LINK

Os linfonodos* da cabeça e do pescoço são de grande importância clínica, considerando-se que as vias linfáticas constituem um dos principais meios de disseminação de processos infecciosos e de tumores malignos, além de que podem converter-se em focos infecciosos ou neoplásicos.

O conhecimento dos nódulos regionais é importante para se determinar quais linfonodos estarão possivelmente comprometidos, uma vez conhecido o local de infecção ou tumor, ou ainda no diagnóstico de provável local desconhecido de um processo patológico, se o linfonodo ou o grupo deles for encontrado afetado.
O dentista tem importante papel na profilaxia e diagnóstico precoce do câncer de boca. Para isso, ele deve ter conhecimento da drenagem linfática da boca e regiões vizinhas, tornando possível a interpretação clínica dos casos de linfadenopatias agudas ou crônicas e sua possível origem.

Observação clínica:
Apesar de a cavidade bucal permitir fácil inspeção, o câncer de boca é uma das neoplasias malignas mais frequentes em nosso meio. A maioria das pessoas que procuram tratamento em centros especializados já se encontra em estágios avançados da doença, fase em que as possibilidades de cura estão muito reduzidas.

Na realidade, o linfonodo tem a função de reter, nas malhas de sua rede, e fagocitar, pelos linfócitos produzidos nele, células cancerosas, bactérias, vírus etc.

A linfa, originária da intimidade dos tecidos, antes de ser lançada na circulação sanguínea, atravessa, pelo menos, um linfonodo. Ela, inicialmente, circula pelos linfonodos regionais (ou primários) antes de atingir cadeias linfáticas mais centralmente localizadas, que recebem denominação de secundárias, terciárias etc.
Se uma infecção não é refreada pelos linfonodos primários, ela se propagará aos secundários e assim por diante. No caso do câncer, é a mesma coisa; os linfonodos retardam sua propagação e , se é logo detectado, pode ser tratado com sucesso. Quanto mais grupos de linfonodos as células cancerígenas tiverem de atravessar antes de chegar a corrente sanguínea, maior é a chance de ser realizada biópsia do próximo grupo para verificar metástase até lá. Se não houve, o prognóstico é mais favorável.

Dessa forma, o câncer do ápice da língua não é tão fatal quando um da raiz da língua ou da garganta. No primeiro caso, ele passa por quatro grupos, e no segundo, por apenas dois grupos de linfonodos antes de chegar a circulação sanguínea e disseminar-se pelo corpo.

As estruturas superficiais e profundas da face drenam a linfa para linfonodos cervicais profundos, geralmente depois de passar por linfonodos superficiais.

Os grupos de linfonodos superficiais são assim chamados porque se dispõem superficialmente em relação a lâmina superficial da fáscia cervical. Seus próprios nomes indicam a sua localização (região onde são encontrados).
Fáscia: Membrana ou lâmina fibrosa que envolve os músculos ou regiões anatômicas.

Os linfonodos occipitais, em número de um ou dois apenas, drenam o couro cabeludo da área próxima. Os linfonodos mastoideos, também apenas um ou dois, recebem a linfa do pavilhão da orelha e do couro cabeludo próximo. Os linfonodos parotideos superficiais ocorrem em número de um a quatro com situação á frente do trago (há também linfonodos parotídeos profundos intra e extraglandulares).
Os linfonodos faciais, inconstantes, são subcutâneos e dispõem-se no trajeto de veias; situam-se nas proximidades do ângulo da boca, bochecha e ao lado da asa do nariz.

Linfonodos submandibulares ocorrem em número de três a seis, agrupados em torno da glândula submandibular e da veia facial, no triângulo submandibular. De acordo com suas relações com a glândula e com a veia, eles podem ser divididos em pré-glandular, pré-vascular, retrovascular e retroglandular. O pré-glandular é representado por um linfonodo situado a frente da glândula em íntima relação com a veia submentoniana.

O grupo pré-vascular  é constituído de pequenos linfonodos situados nas proximidades da artéria e veia faciais, em um nível acima da glândula submandibular, ou ainda por um único linfonodo, mais volumoso.

Os retrovasculares, em número de um ou dois, estão situados posteriormente á veia facial, e um deles se encontra próximo ao ponto onde as veias facial e retromandibular se unem. O grupo retroglandular não é constante. Quando existe, situa-se medialmente e abaixo do ângulo da mandíbula.

Os linfonodos submandibulares são responsáveis pela drenagem primária de inúmeras estruturas de interesse odontológico, como dentes superiores e inferiores, com excessão dos incisivos inferiores (drenado pelo submentoniano); gengiva; lábios superior e inferior, com exceção da parte média do lábio inferior; bochechas; parte lateral do mento; parte anterior da cavidade nasal e do palato; nariz; seio maxilar; corpo da língua; glândula submandibular; parte da glândula sublingual e maior parte do soalho da boca.

Os vasos linfáticos dos dentes superiores passam pelo forame infra-orbital e depois acompanham a artéria facial até os linfonodos submandibulares. Os dos dentes inferiores percorrem o canal da mandíbula. Os vasos da gengiva do lado vestibular, tanto superior como inferior, correm diretamente para os linfonodos submandibulares, fazendo exceção a região incisiva vestibular da mandíbula que escoa para os submentonianos. Alguns vasos da gengiva lingual inferior podem drenar diretamente em linfonodos cervicais profundos (região incisiva); a maioria, no entanto, vai para os submandibulares.

Os linfonodos submandibulares drenam diretamente para os linfonodos cervicais profundos, devendo-se também considerar a possibilidade de a linfa atingir os linfonodos submentonianos antes.

Linfonodos submentonianos são aqueles situados no triângulo submentoniano, formado pelo osso hióide e os dois ventres anteriores do músculo digástrico. Os linfonodos desse grupo podem situar-se na região anterior ou posterior do triângulo, próximos ao osso hióide.
Eles são responsáveis pela drenagem da linfa dos dentes incisivos inferiores e gengiva adjacente, parte média do lábio inferior, ápice da língua, pele do mento e parte anterior do soalho da boca.

Sua drenagem se faz em direção ao grupo submandibular e daí para os linfonodos cervicais profundos superiores.

Os linfonodos cervicais superficiais são cerca de quatro pequenos nódulos encontrados na região superior do pescoço, superficialmente a fáscia cervical e ao músculo esternocleidomastóideo. Geralmente acompanham a veia jugular externa.

Eles recebem a linfa do lóbulo da orelha e da pele de uma parte do pescoço. São secundários aos grupos parotídeo e mastoideo.

Os linfonodos cervicais profundos ( em relação a lâmina superficial da fáscia cervical e ao músculo esternocleidomastóideo) apresentam-se distribuídos ao longo da veia jugular interna, com um grupo superior e outro inferior.

Os linfonodos cervicais profundos são regionais da língua, soalho da boca, porção posterior do palato, cavidade nasal, faringe, glândulas salivares, tonsila palatina, orelha e corpo da tireóide, além de serem secundários e/ou terciários a inúmeros outros grupos de linfonodos, como parotídeos, submandibulares, retrofaríngeos, pré-laríngeos, pré-traqueais etc. Recebem ainda a linfa do couro cabeludo das regiões occipital e parietal, das regiões da nuca, lateral do pescoço e do ombro, além de serem secundários aos linfonodos occipitais e mastoideos.

Observação clínica: Os cervicais profundos são os que, com maior frequência, constituem-se em sede de metástases originárias em tumores primários da boca. As paredes da boca são ricas em vasos linfáticos, advindo desse fato a frequência com que seus tumores dão metástases que atingem principalmente os cervicais profundos, depois os submandibulares.

A partir dos linfonodos cervicais profundos, os vasos eferentes formam, de cada lado, o tronco jugular. O tronco jugular do lado esquerdo lança a linfa no ducto torácico, enquanto o do lado direito lança-a no ducto linfático direito. Ambos os ductos terminam na junção da veia jugular interna com a veia subclávia. Deve-se chamar a atenção para os enormes linfonodos júgulo-digástrico e júgulo-omo-hióideo, pertencentes ao grupo dos linfonodos cervicais profundos, devido ao fato de se apresentarem enfartados nos casos de patologias (infecção e/ou câncer) presentes em qualquer um dos órgãos que drenam para os referidos nódulos. O júgulo-digástrico situa-se sobre o contorno lateral da veia jugular interna, no nível do corno maior do osso hióide, logo abaixo do ventre posterior do músculo digástrico. Recebe a linfa da maior parte do palato, da raiz da língua e da tonsila palatina. Quando a tonsila está inflamada, ele se torna palpável com certa facilidade. O júgulo-omo-hióideo acha-se em um nível abaixo em relação ao anteriormente descrito, aplicado a porção lateral da veia jugular interna, logo acima do tendão intermédio do músculo omo-hióideo. Ele recebe aferentes diretamente da língua ou indiretamente por meio dos linfonodos submentonianos, submandibulares e cervicais profundos superiores.
Além das vias de drenagem acima descritas, deve-se destacar também que os vasos linfáticos originários principalmente de algumas regiões medianas da face podem cruzar o plano mediano e atingir os linfonodos situados no lado oposto.

Observação clínica: Este fato adquire grande importância na ocorrência de neoplasias malignas nessas regiões, porque é sempre indicada a remoção completa, e com margem de segurança, do tumor primitivo, seguida de esvaziamento ganglionar preventivo dos nódulos responsáveis pela drenagem. Evitam-se com isso, metástases em outras regiões do corpo, uma prática indispensável para se conseguir maior índice de curas definitivas.
A esse respeito, destaca-se a drenagem linfática do palato, da língua, dos lábios e do soalho da boca, pelo fato de essas estruturas constituírem, com maior frequência, locais-sede para a instalação de lesões malignas.

A maior parte da linfa originária do palato atinge os linfonodos cervicais profundos, principalmente os júgulo-digástricos. O restante da linfa escoa para os linfonodos retrofaríngeos e submandibulares. Além disso, deve-se levar em consideração a possibilidade de que a linfa da região mediana do palato pode drenar para ambos os lados e a da região paramediana cruzar a linha mediana para o lado oposto.










RESUMO DA DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE:

Linfonodos	Drenam primariamente	Sequencia da drenagem
Occipitais	Couro cabeludo e região occipital	Cervicais profundos.
Parotídeos	Pele da região temporal anterior, glândula parótida, partes laterais da fronte e pálpebras, parte posterior da bochecha e parte da orelha externa.	Cervicais superficiais e cervicais profundos.
Mastóideos	Pavilhão da orelha, couro cabeludo acima e atrás da orelha.	Cervicais superficiais e cervicais profundos.
Submandibulares	Superfície externa da face, dentes superiores e inferiores e respectivas gengivas, com exceção dos incisivos inferiores e gengiva vestibular adjacente, lábios superior e inferior, com exceção parte média do lábio inferior; partes anteriores da cavidade nasal e do palato, corpo e margens da língua, glândulas submandibular e sublingual; soalho da boca e bochecha.	Cervicais profundos superiores e depois inferiores.
Submentonianos	Pele do mento, parte média do lábio inferior, ápice da língua, dentes incisivos inferiores e respectiva gengiva vestibular, soalho da boca.	Submandibulares e cervicais profundos superiores e depois inferiores.
Cervicais superficiais	Lóbulo da orelha e zona cutânea adjacente.	Cervicais profundos superiores; cervicais profundos inferiores.
Cervicais profundos	Língua, parte posterior do palato e da cavidade nasal, soalho da boca, bochecha, glândula parótida, submandibular e sublingual, tonsila palatina.	Dos cervicais profundos superiores aos cervicais profundos inferiores.

RESUMO  DA DRENAGEM LINFÁTICA DE ÁREAS ESPECÍFICAS DA FACE:

Estruturas	Linfonodos
Dentes superiores e inferiores	Submandibulares, exceto incisivos inferiores.
Dentes incisivos inferiores	Submentonianos.
Gengiva vestibular da maxila	Submandibulares cervicais profundos (raras vezes)
Gengiva lingual da maxila	Cervicais profundos Submandibulares.
Gengiva da mandíbula: -Região incisiva vestibular: -Região incisiva língual: -Demais regiões:	submentonianos submandibulares e/ou submentonianos submandibulares
Lábio superior e porções laterais do inferior	Submandibulares
Parte média do lábio inferior	Submentonianos
Bochecha	Submandibulares (a maior parte) Cervicais profundos e raramente os superficiais Parotídeos (parte posterior)
Palato	Cervicais profundos (júgulo-digástrico) (a maior parte) Retrofaríngeos Submandibulares.

Língua:	Ápice	Submentonianos
	Margens	Submandibulares e cervicais profundos
	Corpo (área central)	Cervicais profundos D e E (júgulo-omo-hióideo) Submandibulares
	Raiz	Cervicais profundos D e E (jugulo-digástrico)
Glândulas	Parótida	Parotídeos e cervicais profundos
	Submandibulares	Submandibulares e cervicais profundos
	Sublingual	Submandibulares e cervicais profundos

Soalho da boca	Submentonianos submandibulares Cervicais profundos
Tonsila palatina	Cervicais profundos (júgulo-digástrico)

ESTUDO DIRIGIDO:
Leia 1 vez.
1- O que são grupos ou cadeias de linfonodos primários, secundários e terciários ?
2- Qual é a vantagem de a linfa passar por maior número de grupos ?
3- Os linfonodos parotídeos estão envolvidos na drenagem linfática de alguma parte da boca ?
4- Como se distribuem os linfonodos submandibulares em relação aos vasos faciais e a glândula submandibular ?
5- Faça um desenho de uma face (se conseguir, desenha a boca aberta com a língua para fora) e destaque nele as áreas de drenagem primária de responsabilidade dos linfonodos submandibulares. Acrescente no desenho da face, assinalando de alguma forma, as áreas que drenam diretamente para os linfonodos submentonianos. Quantos são, onde se situam e para que outro grupo drenam os linfonodos submentonianos ?
6- Como se dividem os linfonodos cervicais profundos e onde se distribuem ?
7- Quais são as áreas de drenagem primária dos linfonodos cervicais profundos ?
8- Por que os linfonodos júgulo digástrico e júgulo-omo-hióideo receberam destaque no texto do livro ? Onde se localizam ?
9- Qual é a importância do trajeto contralateral (cruzamento do plano mediano) de vasos linfáticos ? De exemplos desse fato.
10- Conceitue anel linfático da faringe.
Leia novamente e confira se suas respostas estão corretas.
Leias outra vez, agora combinando o estudo teórico com o prático. Verifique as peças anatômicas e faça a palpação de linfonodos sob a supervisão de um docente ou monitor.
Leia mais uma vez para anotar ou grifar os pontos de maior importância.