terça-feira, 21 de outubro de 2014

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quinta-feira, 17 de julho de 2014

Esterilização

Esquema geral de esterilização:

1. Material contaminado da bandeja: depois de utilizado, deve ser embrulhado no campo e levado para a área de esterilização, que atualmente é chamada de área de Recirculação dos Materiais (RCM) e regulamentada pela vigilância sanitária. 

2. O material descartável: agulhas, lâminas de bisturi e outros materiais descartáveis devem ser colocados em recipientes próprios para descarte de materiais perfurocortantes, como os Descartex, e eliminados com a indicação de material contaminado. O profissional que efetuar esses procedimentos deve estar sempre com EPI (Equipamento de Proteção Individual) e tomar todo cuidado para não se ferir com os instrumentos perfurocortantes que está manipulando.

3. Pré-lavagem com desincrustantes: os instrumentos que vão ser recirculados devem ser colocados em cubas ultrasônicas com desincrustantes ou enzimas proteolíticas para a pré-lavagem.
As alta-rotações, micromotores e contra-ângulos não devem ser colocados nas cubas ultra-sônicas.

4. Lavagem em água corrente: todo material pré-lavado deve ser retirado do recipiente ultra-sônico com luvas plásticas comerciais e abundantemente lavados em água corrente. O profissional deve ainda inspecionar todos os instrumentos, se possível com lupa, certificando-se de que toda sujidade foi eficientemente removida e que o instrumento está em perfeitas condições de uso.

5. Secagem do material: o material, para ser eficientemente esterilizado, precisa estar completamente limpo e seco. A secagem pode ser feita com papel toalha ou jato de ar comprimido, de preferência em um escorredor que drene a  água para a cuba da pia.

6. Embalagem: os materiais e instrumentos devem ser embalados em envelopes próprios, com plástico termorresistentes, nylon, papel grau cirúrgico.

7. Esterilização: a esterilização deve ser feita em autoclave ou estufa, seguindo cuidados e técnicas e obedecendo às determinações do fabricante. Também é importante lembrar que os procedimentos de manutenção e testes de aferição da eficiência do funcionamento da autoclave e estufas são essenciais para a garantia da esterilização e conservação do aparelho.

8. Armazenamento do material: todo instrumental esterilizado, devidamente etiquetado com data de esterilização e prazo de validade desta deve ser armazenado em local seguro, muito bem fechado, como gavetas ou armários. Semanalmente, os locais de armazenamento podem ser desinfetados com produtos à base de fenol. Podem ainda ser colocadas pastilhas de cânfora para evitar insetos que danifiquem as embalagens.

Todos esses procedimentos devem ser realizados em área própria para os procedimentos de esterilização, que pode ser chamada de Centro de Recirculação dos Materiais (CRM).


terça-feira, 15 de julho de 2014

Manutenção de cadeia asséptica



"Todas as manobras como esterilização do instrumental, anti-sepsia do campo operatório, colocação de luvas, máscaras,  etc., fazem parte da cadeia asséptica."

"É um conjunto de medidas tomadas para a prevenção de contaminação e proliferação de vírus e bactérias."

Terminologias:
Para melhor entendimento, entre os diversos procedimentos existentes, que têm como objetivo inibir, destruir e eliminar microrganismos presentes em artigos, superfícies e tecidos vivos, apresentamos a seguir algumas definições:

1 – ANTISSEPSIA:
Visa o controle de infecção a partir do uso de substâncias microbiocidas (microbicidas) ou microbiostáticas de uso de pele ou mucosa.

2 – ASSEPSIA:
Visa o controle a partir do uso de substâncias microbiocidas ou microbiostáticas de uso em superfícies, equipamentos e instrumentos.

3 – ARTIGOS:
Instrumentos de naturezas diversas, que podem ser veículos de contaminação.

4 – ARTIGOS CRÍTICOS:
São aqueles que penetram através da pele e mucosas adjacentes. Estão nesta categoria os materiais, como agulhas, lâminas de bisturi, sondas exploradoras, sondas periodontais, materiais cirúrgicos e outros. Exigem esterilização ou uso único (descartáveis).

5- ARTIGOS SEMI-CRÍTICOS:
São aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com mucosas íntegras, como condensadores de amálgama, espátulas de inserção de resinas, alicates de uso ortodôntico etc. exigem desinfecção de alta atividade biocida ou esterilização.

6 – ARTIGOS NÃO CRÍTICOS
São destinados ao contato com a pele íntegra do paciente, requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível.

7 – Barreiras:
Todo meio físico que pode ser utilizado com forma de impedir ou dificultar o carreamento de agentes patogênicos de um indivíduo para outro.

8 – Descontaminação:
É o processo de desinfecção ou esterilização terminal de objetos e superfícies contaminadas com microrganismos patogênicos, de forma a torná-los seguros para manipulação.

9 – DESINFECÇÃO:
É um processo físico ou químico, que destrói microrganismos presentes em objetos inanimados, mas não necessariamente os esporos bacterianos.

10 – ESTERILIZAÇÃO:
É o processo físico ou químico, através do qual são destruídas todas as formas microbianas, inclusive os esporos bacterianos.

11 – EPI:
Equipamentos de proteção individual.
São eles: protetores oculares, máscaras, luvas, gorros, avental, protetores oculares para luz halógena, roupa branca de uso exclusivo para o atendimento no consultório e avental plumbífero (para gônadas e tireóide).

12 – LIMPEZA:
É o processo pelo qual são removidos materiais estranhos (matéria orgânica, sujicidade) de superfícies e objetos. Normalmente é realizada através da aplicação de água e sabão ou detergentes e ação mecânica
.
13 – JANELA IMUNOLÓGICA:
Período no qual o organismo, após o contágio pelo agente infeccioso, deflagra o mecanismo de ativação linfocitária, no intuito de produzir anticorpos. Como estes anticorpos ainda não atingiram níveis detectáveis pelos métodos usuais de diagnósticos, tais como Elisa e Imuno Fluorescência, podem aparecer resultados falso-negativos. Este período dura de 3 a 6 meses.

IMUNIZAÇÃO
Todos os funcionários devem estar com o calendário de vacinação atualizado com as seguintes vacinas:
- BCG (tuberculose)
- Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
- Dupla bacteriana (difteria e tétano)
-  Hepatite tipo B.
- Tétano.

EPI (Equipamentos de Proteção Individual)
São equipamentos de proteção utilizados pela equipe odontológica e pessoal auxiliar para evitar contaminações de acidentes.
A maior concentração de microorganismos no consultório se encontra na boca do paciente. Ao utilizarmos instrumentos rotatórios, jatos de ar/água/bicarbonato e ultra-som, a contaminação é gerada em até 1,5 metros de distância, pelo lançamento de saliva/sangue na forma de partículas de aerossóis.
Por isso devemos utilizar todas as barreiras a fim de minimizar a propagação de patógenos.

As formas de contaminação são:
Direta: Ocorre pelo contato direto entre o portador e o hospedeiro, por exemplo: doenças sexualmente transmissíveis, hepatites virais, HIV.
Indiretas: Quando o hospedeiro entra em contato com uma superfície ou substância contaminada, ex: hepatites B, herpes simples.
À Distância: Através do ar, o hospedeiro entra em contato com os microorganismos, por ex: tuberculose, influenza, sarampo e varicela.

Usos de luvas no consultório:

Tipos de luvas:
Luvas de borracha grossa:  usadas para manipular materiais, instrumentais contaminados e durante os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório.
Deverá ser usado 1 para cada tipo de procedimento: um par para limpeza e desinfecção de instrumentais e materiais; um par para limpeza e desinfecção de pisos, superfícies e equipamentos.
As luvas deverão ser desinfetadas, lavadas com água e sabão e secadas ao ar de ponta cabeça.

Luvas para procedimentos semicríticos
Usadas para procedimentos não invasivos; Lavar as mãos com água e sabão líquido, secando-as com toalhe de papel antes de se calçar as luvas;
Descartar a luva no lixo contaminado após o uso.

Luvas para procedimentos críticos:
São aquelas usadas para procedimentos invasivos.
Lavar e escovar as mãos com água e sabão líquido, secando-as com toalhas de papel antes de se calçar as luvas;
Em procedimentos de longa duração, acima de 2 horas recomenda-se a troca das luvas durante o procedimento;
Não reprocessar essas luvas;

Uso de máscaras no Consultório:
A máscara se constitui na mais importante medida de proteção das vias aéreas superiores contra os microrganismos presentes nas partículas e aerossóis produzidas durante os procedimentos odontológicos.
Deve-se trocar a mascaro quando esta ficar úmida e no intervalo de pacientes.

Uso de gorros descartáveis no consultório:
Evitam que haja contaminação dos cabelos dos profissionais por aerossóis provenientes da cavidade bucal.
Uso de óculos de proteção no consultório:

Os óculos de proteção são o melhor meio de proteção contra partículas que podem lesar e contaminar o globo ocular.
É necessário também o uso de óculos de proteção para o paciente, esses têm a finalidade de proteger seus olhos a produtos irritantes, contaminados e perfuro-cortantes.

Uso de aventais nos consultório
O avental de preferência, deve ter gola do tipo “gola de padre”, com mangas longas, punho em elásticos e com comprimento ¾ cobrindo os joelhos.

Uso de toalhas no consultório:
Aconselha-se o uso de toalhas de papel.
As toalhas de pano apresentam cultura positiva para um número muito grande de bactérias.

Recomendações com relação aos cuidados pessoais:
Retirar jóias, anéis, relógios etc...
Manter perfeita higiene pessoal (unhas limpas e aparadas, lavar mãos com solução anti-séptica antes e após o trabalho).

BARREIRAS NECESSÁRIAS NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO:
CLASSIFICAÇÃO:
A) Aquelas que protegem o profissional (EPI): luvas, máscaras, gorros etc... (CITADAS LOGO ACIMA)

B) As que protegem superfícies: folhas de alumínio, folhas de plástico (capa plástica e filme PVC);

C) As que impedem a contaminação de pontos específicos: controle de pé nas cadeiras, uso de flush (sist. De auto limpeza nos equipamentos), canetas de alta rotação que podem ser auto-claváveis, uso de sabão anti-sépticos líquidos no consultório, toalhas de papel descartáveis e adoção de um fluxo para descontaminação, lavagem, secagem e esterilização de instrumentais. (E.A.S.);

D) Na redução de microorganismos nos aerossóis: técnicas de antissepsia, uso de suctores de alta potência e identificação do paciente de risco.

Proteção de superfícies:
As superfícies mais contaminadas pelas mãos do profissional são: cabos e interruptores, encosto de cabeça, comando manual da cadeira, pontas (seringa tríplice, alta rotação e micromotor), encaixe das pontas, unidade auxiliar, unidades de controle, mesa auxiliar, cabo de rx e seus controles.
Essas superfícies devem ser encapadas para que sejam estabelecidas as barreiras. A cobertura deve ser feita por material impermeável a água, como o plástico PVC, folha de alumínio e o látex.
Necessitam ser trocadas a cada atendimento.

Medidas que impedem a contaminação em pontos específicos
Uso obrigatório de sabão líquido e toalha de papel, cobertura dos controles dos comandos da cadeira, lavatórios e reservatórios de sabão líquido por comando de pedal.

Barreiras de Redução do número de microorganismos nos aerossóis:
Suctores de alta potência (ciclone – bomba de vácuo).

Antissepsia da Cavidade Bucal:
A antissepsia pode reduzir de 75 a 99,9% a quantidade de microorganismos na boca do paciente. Fica, assim, evidente, que uma correta antissepsia pré-procedimento odontológico é altamente satisfatória, e tornar uma medida muito eficiente no controle da contaminação do consultório. Foi relatado ainda, uma redução significativa nas bacteremias transitórias, responsáveis pelas endocardites, com o uso prévio de anti-sépticos bucais, à base de clorexidina.


Destino de materiais infectantes.

Tratamento de resíduos Odontológicos

-Existe todo um conjunto de leis, normas e portarias que regulamentam o manejo desses resíduos. Merece destaque o art. 04/Res. CONAMA-05: Devemos assumir como um princípio básico, que o gerador do resíduo passou a ser responsável pelo seu gerenciamento, até a disposição final do mesmo.


Manejo de Resíduos Infectantes. Recomendações básicas:


Sempre separar os resíduos contaminados do lixo comum.


Resíduos infectantes:
-Algodão, gaze, ou qualquer material contendo sangue ou fluidos corpóreos, curativos, resíduos de cirurgias, modelo de gesso, moldagens e kits para exames. Devem ser acondicionados em sacos plásticos de cor branca leitosa, padronizados, com o símbolo de risco biológico. Estes sacos devem estar contidos dentro de coletores próprios. Seu destino final deve ser a vala séptica ou células especiais em aterro sanitário.

Sacos brancos de cor branca leitosa com símbolo de risco biológico.


Resíduos infectantes contundentes (perfuros-cortantes):
-Também chamados de pérfuros-cortantes (agulhas, lâminas, materiais ortodônticos, instrumentais impróprios para uso e assemelhados), devem ser armazenados em recipientes de material rígido, com tampa vedável, rotulados com o símbolo de risco biológico. Aí permanecendo, imerso em Hipoclorito de Sódio a 1% até o limite da capacidade do recipiente. Seu destino final deve ser também a vala séptica ou célula especial em aterro sanitário.

Resíduos de Insumos (materiais odontológicos):
- São produtos farmacêuticos empregados na clínica como cimentos, fenol, formocresol, eugenol, materiais restauradores, restos de revelador e fixador, medicamentos de uso sistêmico e outros.
- Devem ser descartadas da mesma forma que os resíduos contaminados. Isto é, em recipientes de material rígido, com tampa vedada e destinada ao aterro sanitário industrial.

Resíduos de amálgama e restos de mercúrio:
-Desde que bem condicionados seu destino final é o despejo em aterro sanitário.
Os resíduos de amálgama, não utilizados nas restaurações ou restos de mercúrio devem ser guardados em recipientes inquebráveis e hermeticamente fechados, contendo no seu interior água e fixador de RX.


Amálgama

-O descarte de resíduos de amálgama e mercúrio é considerado de risco biológico. Portanto, é necessário que sejam colocados em frascos inquebráveis contendo no seu interior água e fixador de RX., serem hermeticamente fechados, rotulados como “lixo biológico” e colocados em saco plástico branco leitoso segundo normas da ABNT.
Devemos evitar seu despejo no esgoto e no lixo comum.

Mercúrio


Recipientes (LIXEIRAS):
-No âmbito das salas, onde são gerados os resíduos resultantes de assistência ao paciente, deve haver: recipiente com tampa acionada por pedal e destinada apenas ao recolhimento de resíduos infectantes, os recipientes para resíduos infectantes contundentes e restos de insumos, e os recipientes para lixo comum.

Lixeira com pedal

Descarte:
- Ao final da jornada diária de trabalho, depositar os resíduos infectantes, em local apropriado, nos locais previamente combinados. É vedado o descarte deste material na lixeira.

Coleta:
- O destino final dos resíduos de risco biológico deve ser a vala séptica, e seu recolhimento é dever da municpalidade. Para isto, todos os serviços de odontologia, devem contatar o serviço de limpeza pública de sua cidade, e solicitar o cadastro para a coleta especial.
Resíduos não infectados ou lixo comum:
- Chamado de lixo administrativo, não necessita de cuidados especiais, pode ser descartado na lixeira acondicionado em sacos plásticos de qualquer cor.



Vala séptica

Artigo original: 
http://www.fieac.org.br/documentos/SESI_AC_Protocolos_Biosseguranca_Profissionais_Odontologia.pdf

segunda-feira, 14 de julho de 2014

Proteção do Complexo Dentinopulpar

Proteção do Complexo Dentinopulpar

Complexo Dentinopulpar

A evolução dos materiais adesivos e técnicas proporcionaram a confecção de preparos cavitários mais conservadores, os quais associados à técnica adesiva, contribuem para a preservação da estrutura dentária, selamento dos túbulos dentinários, manutenção da vitalidade pulpar, prevenção da microinfiltração e sensibilidade pós operatória.
Assim, a proteção pulpar pode ser alcançada por meio de várias estratégias, de modo que o plano de tratamento é baseado no biótipo do paciente, no defeito a ser restaurado e no material e técnicas a serem empregados.
Fatores associados a injúria do tecido pulpar: presença de microorganismos no complexo dentinopulpar; exposição de túbulos dentinários não selados; preparos cavitários profundos; desidratação da dentina; e geração de calor.
As técnicas e materiais empregados na proteção do complexo devem auxiliar na prevenção da microinfiltração, no selamento dos túbulos dentinários, no isolamento térmico, químico e físico do tecido pulpar, no estímulo à regeneração pulpar e na redução da sensibilidade pós-operatória.

Caracterização do Complexo Dentinopulpar
A dentina é um tecido com características únicas completamente distintas do tecido pulpar. No entanto ambos são originados da mesma estrutura embriológica e permanecem intimamente relacionados durante o desenvolvimento e toda a vida funcional do dente.

Desse modo, dentina e tecido pulpar são mais apropriadamente abordados como uma estrutura integrada, denominada complexo dentinopulpar. Todas as injúrias impostas à dentina repercutem instantaneamente ao tecido pulpar, o qual é responsável direto pelas alterações fisiológicas resultantes naquele tecido.
A dentina é um tecido mineralizado, avascular, permeado por túbulos e intrinsicamente úmido. Sua composição básica tem sido descrita como sendo 70% em peso de componentes inorgânicos, principalmente cristais de apatita, 20% em componentes orgânicos, predominando o colágeno do tipo I, e 10% em água, representada pela composição do fluido no interior dos túbulos dentinários.

Os túbulos dentinários convergem à medida que caminham para a superfície da câmara coronária, e como conseqüência, sua densidade e orientação variam em função da distância em relação à superfície da câmara coronária. Essa característica é considerada fator decisivo da escolha do material de proteção indireta do complexo dentinopulpar no que diz respeito à sua biocompatibilidade. Em outras palavras, um mesmo material forrador pode ser indicado e considerado biocompatível, se aplicado em cavidades rasas ou de média profundidade, porém apresenta efeitos tóxicos altamente indesejáveis, se aplicado em cavidades profundas ou diretamente sobre o tecido pulpar.

A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e inervado. Em sua periferia (junção entre polpa e pré-dentina), localizam-se os odontoblastos, que são células especializadas responsáveis pela síntese dos diferentes tipos de dentina. O tecido pulpar é formado por 75% de água e 25% de matéria orgânica (células e matriz extracelular).

Mecanismos de defesa do complexo dentinopulpar

São três os mecanismos de defesa frente a agressões de origem mecânica, química, térmica ou biológica:

1 – Inflamação e resposta humoral;
2 – Deposição de dentina intratubular;
3 -  Deposição de dentina terciária;

Todos esses eventos tem como objetivo a manutenção da vitalidade do tecido, especificamente dos odontoblastos, os quais são as primeiras células sensibilizadas pelo agente agressor.
A formação de uma dentina terciária,  representa também um mecanismo de defesa do complexo. Desde que a intensidade da agressão não culmine com a morte celular, a dentina terciária depositada é denominada de dentina reacional.

Caso a intensidade da agressão exceda a capacidade adaptativa e de resposta defensiva dos odontoblastos primários, eles sofrem morte celular e entram em processo de degeneração. Como parte do processo de cura do tecido conjuntivo, essas células são repostas por células mesenquimais indiferenciadas induzidas a sofrerem diferenciação em novos odontoblastos, então denominadas de células odontoblastoides ou odontoblastos secundários. As primeiras camadas de matriz dentinária depositadas por essas células constituem um tecido amorfo e atubular denominado de dentina reparadora.

Proteção dentinopulpar orientada pela espessura de dentina remanescente

Cavidades rasas e de média profundidade não requerem especial atenção quanto à proteção do complexo dentinopulpar, uma vez que a dentina remanescente apresenta espessura suficiente para proteger o tecido pulpar contra agressões advindas da química dos materiais utilizados. Entretanto, essas cavidades necessitam ser protegidas quanto ao risco de microinfiltração marginal e conseqüente invasão antimicrobiana, bem como pela necessidade de selamento dos túbulos dentinários.

Já em cavidades profundas, representa um maior desafio a manutenção da integridade do tecido pulpar, já que a espessura da dentina favorece a difusão de componentes químicos dos materiais forradores, os quais podem ser tóxicos as células pulpares, interferindo negativamente ou impedindo o processo de reparo.

Capeamento indireto:

A academia americana de Odontopediatria define o tratamento pulpar indireto como a remoção incompleta da dentina cariada com o intuito de evitar a exposição do tecido pulpar concomitantemente ao tratamento do tecido cariado com o material biocompativel.

Em outras palavras, o tratamento pulpar indireto é um procedimento terapêutico que consiste na remoção de tecido infectado e necrosado, mantendo somente a camada de dentina que fica no fundo da cavidade e que, mesmo desmineralizada, ainda possui vitalidade. (Remoção da dentina infectada, mantendo a dentina afetada)

A remoção da dentina cariada em duas etapas, também chamada de tratamento expectante, tem sido sugerida com a finalidade de evitar a exposição pulpar, culminando em resultados terapêuticos favoráveis. Consiste, pois, na remoção superficial de dentina cariada na primeira consulta e na remoção final após diferentes intervalos de tempo.

Proteção Direta

Também denominada capeaamento pulpar, esta técnica consiste em proteger a exposição ou ferida pulpar por meio de substâncias biologicamente compatíveis com a polpa e que ajudam a cicatrizar, preservando a vitalidade pulpar.

Tal medida está indicada nos casos de exposição acidental da polpa durante a remoção da dentina cariada e preparo da cavidade, principalmente em dentes jovens.

Curetagem

A curetagem consiste na estrita remoção da polpa patológica, enquanto o resto da polpa permanece intacta e recoberta por material biológico.

Pulpotomia

Técnica com maiores índices de sucesso entre os tratamentos conservadores da polpa. Trata-se de remover a polpa coronária em sua totalidade com curetas afiadas para, então, cobrir a polpa radicular com material biocompativel.

Esta técnica é indicada em dentes jovens decíduos e permanentes, principalmente antes do término da formação apical.

Materiais de proteção do complexo dentinopulpar

Materiais: verniz cavitário, hidróxido de cálcio, cimentos de ionômero de vidro e hibridização dentária (condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo).

Requisitos para um agente de proteção ideal:
Promover isolamento térmico e elétrico; apresentar efeito antimicrobiano; apresentar adesividade às estruturas dentárias; ser biocompatível e estimular as funções biológicas da polpa, de modo a favorecer a formação de dentina reacional/reparadora; apresentar efeito remineralizante e contribuir para a dentinogênese; preservar a vitalidade da polpa e dos demais tecidos dentários; não provocar alteração de cor e solubilidade do material em frente à exposição aos fluidos bucais; e prevenir a infiltração microbiana na margem das restaurações.

Existem 3 Grupos  de agentes de proteção dentinopulpar designados para: selamento, forramento e base.


Selamento: Os materiais para selamento apresentam-se na forma líquida, sendo aplicados sobre as paredes de cavidades rasas e médias, onde se observa grande espessura de dentina remanescente e a formação de películas de até 0,05 mm. Esse grupo de materiais é representado por vernizes e sistemas adesivos.


Bases: Os materiais empregados na confecção de bases têm apresentação comercial, geralmente, na forma de pó e líquido, os quais, após manipulação, adquirem consistência espessa sendo aplicados em camadas superiores a 1 mm. As bases representadas principalmente pelos cimentos de ionômero de vidro, servem de infraestrutura para restaurações definitivas de cavidades médias a profundas, nas quais se observa espessura média de dentina entre 0,5 a 1,5 mm.
Marca comercial de ionômero de vidro.

Forradores: Os forradores são empregados nas regiões mais profundas de cavidades classificadas como muito profundas, nas quais a espessura do remanescente de dentina é igual ou inferior a 0,5mm, sendo necessária a aplicação de um material protetor entre a base e o tecido dentinário. São considerados forradores os cimentos e pastas de hidróxido de cálcio e o MTA, e a espessura de sua aplicação é de aproximadamente 0,5mm.





Segundo Ritter e Swift Jr. 
Os materiais de proteção podem ser genericamente classificados em forradores, bases, vernizes, selantes e adesivos dentinários.

Forradores:

Os materiais forradores (linners) são materiais fluidos, empregados em fina camada, em regiões de pequena espessura de dentina remanescente (0,5 mm). São utilizados no selamento dos túbulos dentinários, na redução da permeabilidade dentinária e para a proteção dos efeitos tóxicos do material restaurador. Os principais representantes desse grupo são os cimentos de hidróxido de cálcio e os cimentos de ionômero de vidro utilizados para forramento.

Bases: 

As bases são materiais mais resistentes e menos fluidos, aplicados sobre uma maior espessura de dentina remanescente (1,0 mm) ou sobre materiais forradores.
Sua principal função é o isolamento mecânico, físico, térmico, químico e elétrico do tecido pulpar, de modo a proporcionar um preparo cavitário ideal para cavidades profundas.
Os materiais que podem atuar como base são os cimentos de ionômero de vidro (convencional e reforçado por resina), os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol (convencional e reforçado por resina) e os cimentos de policarboxilato e fosfato de zinco.

Vernizes cavitários:

São obtidos de resinas sintéticas ou naturais suspensas em solventes orgânicos, os quais foram utilizados durante muitos anos para o selamento de túbulos dentinários em restaurações de amálgama e confecção de coroas totais. No entanto, a literatura tem demonstrado que a evolução dos materiais e técnicas , que proporcionaram a redução dos produtos de corrosão, e os avanços da Odontologia adesiva tornaram o uso dos vernizes obsoleto.

Selantes:
Devido ao alto poder de escoamento, os selantes podem ser utilizados em substituição aos vernizes cavitários, quando da prevenção da infiltração marginal. Entretanto, ao investigar a indicação de materiais de proteção do complexo dentinopulpar por especialistas brasileiros da Dentística, Takanashi e colaboradores não identificaram os selantes como material indicado para este fim.

Sistemas adesivos:

Esse material, empregado na hibridização da dentina e adesão aos materiais restauradores resinosos, adquire importância na proteção do complexo dentinopulpar ao contribuir para o selamento dos túbulos dentinários, retenção do material restaurador e prevenção de infiltração bacteriana.

Verniz

O verniz a base de copal foi utilizado durante muitos anos, com o objetivo de contribuir para o selamento da interface amálgama-dente, até a formação de produtos de corrosão que preenchessem esse microespaço. Assim era esperado que o verniz atuasse de modo a impedir a penetração de substâncias corantes e/ou de agentes irritantes provenientes dos materiais restauradores ou cimentantes.

O príncipio que preconizava a utilização do verniz cavitário em restaurações de amálgama considerava que a solubilidade desse material fazia com que ele fosse substituído pelos produtos de corrosão do amálgama que selam a interface. Entretanto diversos estudos demonstram que o verniz cavitário é ineficiente como agente protetor do complexo dentinopulpar, especialmente nos casos em que se verifica a utilização de ligas com baixo teor de produtos de corrosão.

A literatura comprovou que a utilização do verniz cavitário favoreceu a microinfiltração marginal e não contribuiu para a proteção do complexo dentinopulpar, sendo demonstrado que o forramento com CIV é mais eficaz em prevenir microinfiltração.

Além de ser um fraco isolante térmico, o verniz é altamente solúvel e não cobre uniformemente a dentina. Assim, a sua utilização, como protetor da interface dente-restauração, tornou-se obsoleta.

Baratieri e colaboradores destacaram que as ligas ricas em cobre não apresentam a fase gama-2 em quantidade significativa, ocorrendo baixa corrosão. Desse modo, a literatura considera que outro mecanismo de vedamento marginal, ou simplesmente a ausência de selamento, deve ser empregado nas retaurações de amálgama.

Selantes

Os selantes são materiais resinosos compostos por hidroximetil-metacrilato (HEMA) associados, ou não, a agentes microbianos e dessensibilizantes (clorexidina e glutaraldeído), os quais podem ser empregados no condicionamento de restaurações diretas e indiretas, selamento de margens, pequenas fraturas e fendas.
Porém a literatura ainda é escassa quanto à utilização desse material com fins de proteção do complexo dentinopulpar e prevenção de infiltração marginal.

Hibridização Dentária (Condicionamento ácido + Sistema adesivo)

As técnicas de restauração adesiva e hibridização dos tecidos duros contribuem para a proteção pulpar, ao viabilizar a preservação da estrutura dentária e a manutenção da interface dente-restauração livre de microrganismos. Outro aspecto considerado satisfatório à proteção do órgão pulpar é o isolamento térmico e eletrolítico, selamento dos túbulos dentinários e adequada adaptação às paredes da cavidade.

Ao avaliar a adaptação de materiais de proteção do complexo dentinopulpar, Peliz, Duarte e Dinelli identificaram que a hibridização da dentina (condicionamento ácido seguido pela aplicação do sistema adesivo) favoreceu a redução da microinfiltração marginal, especialmente quando comparada com a proteção com o CIV e cimento de hidróxido de cálcio. Esse efeito foi observado mesmo em cavidades com elevado fator C, nas quais a utilização do sistema adesivo contribuiu para a redução do número de fendas. No entanto, apesar das propriedades mecânicas satisfatórias, esses monômero causam efeitos irreversíveis ao metabolismo celular, representados por reações inflamatórias, irritativas e necrose tecidual.

Conforme discutido por Huang e Colaboradores, os monômeros resinosos dos sistemas adesivos apresentam a habilidade de se difundir ao longo dos túbulos dentinários e atingir os tecidos pulpares em concentrações diretamente proporcionais aos seus pesos moleculares. Destaca-se também que, mesmo considerando a pressão intrapulpar, esses materiais têm o potencial de causar agressões aos tecidos biológicos, de modo que a permeabilidade da dentina e a proximidade com a polpa devem ser fatores investigados quando da proteção do complexo dentinopulpar.

Os agentes adesivos liberam a canforoquinona, um fotoiniciador e fotossensibilizador, largamente utilizado no processo de polimerização das resinas compostas e na geração de radicais livres, incluindo o oxigênio nascente.

A literatura descreveu que a canforoquinona não atua exclusivamente como agente citotóxico, mas também como mutagênico. Os autores verificaram que sua lixiviação pode explicar parcialmente como esses produtos resinosos são considerados agentes tóxicos. Assim, o tempo decorrido entre a aplicação e a polimerização do sistema adesivo também interfere no efeito tóxico a polpa, traduzido pela difusão de monômeros e canforoquinona.

Apesar dos efeitos tóxicos ao tecido pulpar observados por vários estudos, algumas pesquisas têm sugerido que os sistemas adesivos podem ser utilizados no campeamento pulpar direto, produzindo efeitos semelhantes ao hidróxido de cálcio. Entretanto, o uso desses materiais como proteção a ser aplicada diretamente sobre a polpa é controverso e contraria as evidências que comprovam a citotoxidade dos monômeros resinosos e os seus efeitos danosos aos tecidos pulpares.

Conforme discutido por Modena e colaboradores, os estudos que defendem a proteção pulpar direta pelo uso de sistemas adesivos são suportados pela hipótese de que a regeneração pulpar é alcançada a partir do controle da hemorragia e do selamento hermético da cavidade contra a infecção microbiana. No entanto, a literatura observa que existem diferenças marcantes entre a resposta da polpa frente a procedimentos de capeamento que utilizam os sistemas adesivos e aqueles que fazem uso do hidróxido de cálcio ou MTA. O tipo de resposta inflamatória e a qualidade de regeneração tecidual observada para formação de dentina e reparo da camada de odontoblastos são mais eficientes quando do capeamento direto por hidróxido de cálcio ou MTA.

Ao avaliar a influência da espessura remanescente de dentina na resposta inflamatória pulpar, Murray e colaboradores identificaram que os danos ao tecido pulpar são evitados diante da maior espessura do remanescente dentinário (acima de 0,5mm) e da utilização de material protetor que estimule a formação de dentina reacional (hidróxido de cálcio). Assim, nos casos de restauração de cavidades profundas ou muito profundas, recomenda-se o uso de materiais protetores derivados de hidróxido de cálcio (forradores) e cimento de ionômero de vidro (bases), de modo a evitar a difusão de monômeros resinosos e a geração de possíveis efeitos tóxicos ao tecido pulpar. Para cavidades médias e rasas, a hibridização (ataque ácido + sistema adesivo) ainda desempenha papel importante na retenção do material restaurador, selamento de túbulos dentinários, prevenção de microinfiltração e isolamento químico, térmico e mecânico.

Cimento de Ionômero de Video (CIV)

Os cimentos de ionômero de vidro (CIVs) foram desenvolvidos por Wilson e Kent em 1971 e introduzidos no mercado na década de 70. A sua popularidade é associada ao fato de esse material apresentar muitas propriedades importantes, a exemplo da liberação e recarga de flúor, coeficiente de expansão térmica e módulo de elasticidade semelhante a dentina, biocompatibilidade e adesividade ao esmalte e a dentina.
São encontrados no mercado diferentes variações dos CIVs, indicados para forramentos, confecção de bases, restaurações e cimentação, os quais variam em composição e viscosidade de acordo com a função designada para uso clínico.

O CIV pode ser aplicado como material restaurador provisório nos tratamentos expectantes e como base para restaurações definitivas.

Apesar das vantagens inerentes desse material, a literatura descreve que os CIVs convencionais são susceptíveis à desidratação, apresentam alto grau de solubilidade e degradação, possuem propriedades mecânicas insatisfatórias, longo tempo de presa e provocam alteração de coloração dos compósitos empregados como material restaurador definitivo.

Com o objetivo de suprir as limitações do CIV convencional, foi desenvolvido o CIV modificado por resina (CIVMR), onde foram incorporados monômeros polimerizáveis aquosos, (HEMA), que favoreceu as propriedades mecânicas desse material. Entretanto como foi mencionado na sessão sobre hibridização, a incorporação de monômeros resinosos (HEMA) produziu o aumento do seu efeito tóxico, quando comparado ao CIV convencional.

Os CIV e seus derivados apresentam ação antimicrobiana, adesividade e biocompatibilidade aos tecidos dentários, sendo indicados para a proteção indireta do complexo dentinopulpar.

Nos casos que se verifica a necessidade de construção de restaurações provisórias, ou base para restaurações, com maior resistência mecânica, sobre maior espessura de dentina remanescente, os CIVMRs são mais indicados que o CIV convencional.

Cimento de Óxido de Zinco e Eugenol (OZE)

O cimento de óxido de zinco e eugenol é utilizado no selamento provisório de cavidades e como base de restaurações definitivas. Esse material foi utilizado durante vários anos pela sua capacidade de diminuir ou eliminar a sensibilidade pós-operatória com a difusão do eugenol pelos túbulos dentinários que possuem conexão com o tecido pulpar. Apesar de proporcionar um excelente isolamento térmico, não é suficientemente forte para suportar condensação do amálgama em situações de grande stresse, possuindo desse modo, propriedades mecânicas insatisfatórias.

Na tentativa de favorecer a resistência mecânica desse material, foi desenvolvido o cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado por resina, representado pelas marcas comerciais Zoer IRM e IRM.
Entretanto Pires-deSouza, Contente e Casemiro demonstraram que o cimento de OZE reforçado por resina favoreceu a microinfiltração marginal de restaurações provisórias após a realização de ensaio de envelhecimento in vitro (termoreciclagem). Os mesmo autores consideram fundamental a proteção superficial das restaurações provisórias, visto que a infiltração marginal constitui agressão aos tecidos biológicos, uma vez que favorecerá a penetração de microrganismos, a recidiva de cárie e a sensibilidade pós-operatória.

Estudo mostrou que o cimento de OZE pode causar uma reação inflamatória crônica na polpa antes da formação de dentina reparadora, e que esse material poderia interferir na ação dos sistemas adesivos, especialmente devido a presença do eugenol em sua composição. Outro aspecto importante é a sua elevada solubilidade e baixa estabilidade no meio bucal, o que leva à desintegração da matriz e microinfiltração marginal, prejudiciais aos tecidos dentais. Portanto, devido às propriedades inerentes deste material, o cimento de óxido de zinco e eugenol é pouco indicado para proteção do complexo dentinopulpar.

Hidróxido de Cálcio

O hidróxido de cálcio continua sendo o material de proteção pulpar mais aceito na prática odontológica, pelo seu baixo custo, ação antibacteriana e biocompatibilidade.

A ação do hidróxido de cálcio sobre o tecido pulpar é representada pelo estímulo à formação de uma barreira tecidual mineralizada. Segundo Estrela e Holland, a capacidade de estimular a remineralização, associada à efetividade antimicrobiana, confere sucesso obtido pelo hidróxido de cálcio em sua aplicação na endodontia e na proteção do complexo dentinopulpar.

A utilização clínica do hidróxido de cálcio pode se dar por duas formas em pó (Pró-Análise – P.A.), pasta ou cimento, a depender da situação clínica a ser tratada. Segundo Reis e Loguércio, o hidróxido de cálcio P.A. é empregado nos casos de proteção direta do tecido pulpar, na qual se objetiva a estimulação das células odontoblásticas e mesenquimais para formação de barreira tecidual mineralizada na região exposta (dentinogênese), associada ao controle da inflamação, redução do pH e eliminação de microrganismos invasores. Por outro lado, a pasta e o cimento de hidróxido de cálcio são empregados na proteção indireta do complexo dentinopulpar. O seu efeito é observado a distância, com os mesmos resultados esperados para proteção direta.

Conforme discutido por Estrela e Holland, o hidróxido de cálcio é uma excelente opção terapêutica quando a situação clínica exige a realização de proteção pulpar direta (capeamento pulpar) ou a aplicação de medicação intracanal. Dessa forma, são considerados os efeitos biológicos, traduzidos pela biocompatibilidade e indução da dentinogênese, bem como o efeito antimicrobiano, representado pela inibição da atividade de microrganismos.

A resposta de polpas dentárias humanas após a pulpotomia parcial com dois produtos à base de hidróxido de cálcio foi avaliada por Subay e colaboradores, os quais confirmaram que o efeito histológico de cimentos de hidróxido de cálcio aplicado sobre a polpa resulta em completa cicatrização dos tecidos pulpares e formação de barreira tecidual mineralizada de dentina. Segundo Subay et al. a utilização do cimento Dycal em procedimentos de proteção direta contribui para a recuperação tecidual, formação de ponte de dentina e exclusão de infiltrado bacteriano.

Ao avaliarem o efeito, em longo prazo, de capeamentos pulpares diretos e o respectivo desfecho de tratamento com hidróxido de cálcio, Dammaschke, Leidinger e Schafer identificaram que 80,2% dos dentes tratados apresentaram desfecho favorável. A melhor resposta pulpar foi observada em indivíduos com idade inferior a 40 anos, tecido pulpar clinicamente saudável (ausência de dor espontânea) e nos dentes em que se aplicaram restaurações de CIV. Conforme discutido pela literatura, a proteção direta do tecido pulpar com hidróxido de cálcio viabiliza a maior sobrevida. Esse tratamento é indicado para dentes com tecido pulpar exposto e clinicamente saudável.

Agregado Trióxido Mineral (MTA)

O agregado trióxido mineral (MTA) foi desenvolvido pela University of Loma Linda (USA) para selar a comunicação entre o sistema de canais radiculares e a superfície externa em todos os níveis. Recentemente, tem sido usado com o material para capeamento pulpar direto e para o tratamento da perfuração acidental da dentina, porém sua maior limitação é o alto custo.

Estudos tem demonstrado que o MTA apresenta composição semelhante ao cimento Portland (utilizado na construção civil), na qual se verifica a presença de compostos minerais a exemplo de óxido de silício, óxido de alumínio, óxido de cálcio, silicato dicálcico, sulfato de cálcio diidratado e óxido de bismuto, este último responsável pela radiopacidade do material. As diferenças identificadas entre o cimento Portland e o MTA se encontram na forma das partículas (menores e uniformes para o MTA) e na presença do óxido de bismuto, localizado no MTA. Entretanto ainda são escassos os estudos que comparam a ação desses dois materiais e verificam suas implicações clínicas.

Entre as propriedades do MTA, destacam-se: biocompatibilidade, ótima capacidade de selamento, efeito antibacteriano, ausência de potencial mutagênico, baixa citotoxicidade, estíbulo a formação de tecido mineralizado e estímulo à regeneração tecidual do periodonto. O estudo de Queiroz e colaboradores demonstrou que, diante do capeamento pulpar direto, o MTA e o hidróxido de cálcio apresentaram resposta similar aos tecidos pulpares e periapicais. Assim, o MTA consiste em um material de adequado desempenho para a realização de procedimento de proteção dentinopulpar.

Nair e colaboradores realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado para avaliação histológica, ultraestrutural e qualitativa da resposta pulpar humana em frente ao capeamento experimental com MTA e cimento á base de hidróxido de cálcio Dycal. Os elementos dentários (terceiros molares) de indivíduos voluntários sofreram pulpotomia iatrogênica e foram tratados com MTA ou cimendo de hidróxido de cálcio (Dycal), para posterior avaliação após uma semana, um mês e três meses de tratamento. Conforme exposto por Nair e colaboradores, o tratamento com MTA foi mais eficaz que o HC na recuperação tecidual, em todos os tempos analisados. O tratamento com MTA resultou em menor grau de inflamação, maior estímulo à regeneração tecidual e maior neoformação de dentina mineralizada.

Dessa forma, verifica-se, de acordo com os trabalhos estudados nesta revisão, que o tratamento com MTA, ou produtos equivalentes, obteve resultados mais satisfatórios que o hidróxido de cálcio, devendo ser o material de escolha para os procedimentos de proteção pulpar direta. No entanto mais estudos prospectivos e de acompanhamento longitudinal são necessários, de modo a confirmar a eficácia e a efetividade desse material na proteção do complexo dentinopulpar.


Conclusão

Conforme discutido nesta investigação , os materiais de proteção devem apresentar atividade antimicrobiana, proporcionar efeito remineralizante, prevenir a microinfiltração marginal, selar túbulos dentinários, promover isolamento térmico, químico e elétrico, ser biologicamente compatível, estimular a recuperação do tecido pulpar e contribuir para a neoformação de dentina.

Diagnóstico da Cárie Dentária.

Cárie Dentária

A cárie dentária é uma doença multifatorial, sacarose-dependente (açúcar-dependente), que se desenvolve a partir de um processo dinâmico e lento, sendo produto direto da variação contínua do pH, que por sua vez desencadeia o mecanismo de desmineralização e remineralização da estrutura dentária de forma desiquilibrada.

Vale ressaltar, que o seu desenvolvimento requer um hospedeiro susceptível, uma microbiota específica e uma dieta cariogênica e interagindo em condições críticas, por um determinado período de tempo.
As características ideais de um método de diagnóstico da cárie são as seguintes: ser confiável, preciso e seguro, capaz de influenciar a escolha do tratamento a ser executado, possuir um baixo custo, ser de fácil utilização diária e aplicável a todos os sítios dentários, diferenciar lesões reversíveis de irreversíveis, superar qualquer risco associado ao seu uso, ser capaz de identificar as lesões incipientes, possibilitar uma melhor reprodutibilidade e evitar a grande variação individual, facilitar o treinamento e calibração dos examinadores, ser acessível e confortável ao paciente. Entretanto um método que reúna todas essas almejadas características não existe, de maneira que deve-se selecionar os meios mais apropriados para cada situação.
Em seu estágio inicial, a lesão de cárie denomina-se de mancha branca e pode apresentar-se nas formas ativa/aguda ou intativa/crônica. Quando em atividade também conhecida como lesão cariosa incipiente, que assume forma branca opaca e rugosa. Neste estágio, a doença possui natureza reversível, sendo fundamental um diagnóstico precoce e preciso. Deste  modo, com a melhora da higiene bucal, alteração da dieta e/ou terapêutica com flúor pode se tornar inativa ou crônica caracterizando-se por uma superfície de esmalte brilhante lisa ou polida.

Os critérios utilizados para a identificação das lesões de cárie inativa e ativa em dentina são os de Miller (1959), que descreve que na lesão ativa a cor da camada superficial é de pigmentação clara com consistência macia, friável (quebrável), massa necrótica; normalmente é sensível ao frio, a doces e a ácidos; o progresso é rápido, geralmente expõe a polpa; o tipo de dentina sob a camada superficial é sensível, descalcificada. Já a lesão inativa possui pigmentação escura,  consistência dura e até mesmo ebúrnea (marfim), seu progresso é lento, intermitente e a dentina subjacente é assintomática, esclerótica e pigmentada.

Frequentemente, a lesão cariosa ativa ao atingir a dentina vem acompanhada de mancha branca ativa nos bordos e rápida progressão. Esta lesão deve receber atenção clínica imediata, de modo que o tecido infectado, mais amolecido, seja removido e a restauração realizada com o objetivo de impedir a progressão da lesão e converter a sua atividade de aguda para lesão menos progressiva (crônica), devendo-se evitar a remoção excessiva do tecido dentinário. Desta forma, o tratamento de uma lesão inativa, consiste no acompanhamento da lesão, ou ainda, na curetagem superficial sem a remoção do tecido escurecido e restauração.

Métodos tradicionais de Diagnóstico da Cárie Dentária

Os métodos mais utilizados pelos CD no diagnósticos das lesões de cárie são os exames visual e tátil, tanto por sua facilidade, como pela sua falta de familiarização com os métodos alternativos. Em seguida, vem a radiografia interproximal e a separação temporária dos dentes com recursos auxiliares ao diagnóstico de lesões de cárie.

Inspeção Visual:

Este método baseia-se no registro de mudanças de coloração e configuração anatômica da superfície examinada, permitindo, com o auxílio do exame tátil, a diferenciação entre lesões ativas e inativas. Contudo, a técnica visual é pouco sensível e incapaz de revelar pequenas lesões proximais, devido ao fato de a visualização desta superfície ser impossibilitada pelo contato anatômico dos dentes adjacentes. Embora, seja possível a observação de uma sombra azul/cinza na superfície oclusal ou no bordo marginal, indicando a presença de uma lesão proximal e/ou oclusal envolvendo dentina.
Para uma boa visualização clínica das lesões é de fundamental importância superfícies dentárias limpas, secas e bem iluminadas. Aspectos como textura, brilho e coloração das lesões são características relevantes para a diferenciação das lesões ativas e inativas.
Em relação as superfícies dentárias livres, a inspeção visual é o método que oferece melhores resultados, pelo fato de, muitas vezes, se tratar de áreas acessíveis à observação clínica, permitindo a fácil visualização de manchas brancas (cárie em estágio inicial).

Corante:
Correspondem a recursos utilizados por CD, para auxiliar a remoção do tecido cariado a ser removido. No entanto, estudos demonstraram que os corantes não são eficientes na diferenciação de dentina infectada (deve ser removida) e afetada (não deve ser removida), podendo corar tecido dentário hígido.

Sondagem:
Durante muito tempo, o sinal tátil de resistência ao se retirar a sonda exploradora era considerado como sinônimo de presença de cárie. Contudo, este procedimento não é mais aconselhável, pois a própria morfologia da superfície oclusal pode reter a sonda, e não devido à presença de cárie, ademais pode fraturar esmalte desmineralizado, favorecer a progressão da doença e transmitir as bactérias de um sítio ao outro.

O uso da sonda exploradora no método visual-tátil de detecção de cárie mostrou-se desaconselhável por ser um procedimento invasivo e transmite microorganismos cariogênicos a outros dentes da cavidade oral.
Quando utilizada, a sonda deve possuir a ponta romba e ser manuseada sem pressão, objetivando a remoção do biofilme superficialmente ao tecido dentário de modo a viabilizar o diagnóstico visual e/ou para tatear o contorno e fundo das cavidades presentes avaliando a possível condição e extensão da lesão.

Radiografia Interproximal:
Em se tratando de lesões cariosas em áreas de difícil acesso, como em superfícies proximais e dentes posteriores, o método tátil-visual apresenta limitações sendo necessário o auxílio da imagem radiográfica, principalmente a radiografia interproximal.

Constituindo este, o método auxiliar de maior fidedignidade para o diagnóstico da cárie proximal, lesões oclusais ocultas, cavidades subgengivais, além de permitir o acompanhamento da progressão da cárie. Mas para um correto diagnóstico, a técnica radiográfica deve ser respeitada, assim como a avaliação da radiografia deverá ter o auxílio de uma boa iluminação, a fim de evitar erros na produção e interpretação da imagem, respectivamente.

Todavia, a radiografia interproximal apresenta baixa sensibilidade para detecção da cárie proximal e oclusal incipientes, uma vez que se faz necessário a perda de certa quantidade de minerais para que a detecção seja possível, logo, percebe-se que as radiografias subestimam a extensão da desmineralização.
O método radiográfico também não é recomendado para diagnóstico de cárie em superfícies livres, por um erro no direcionamento do feixe durante a tomada radiográfica poderá gerar sobreposição de imagens, simulando lesões em dentina.

Separação Dentária:
Trata-se de uma técnica desenvolvida no século XIX, inicialmente realizada por meio de vários aparelhos que produziam o afastamento imediato, todavia a agressão aos tecidos periodontais fez com que paulatinamente fosse sendo substituído por meios de afastamento mediato com os elásticos ortodôntico em que se necessita consulta adicional para visualizar bem a interproximal.

É um método tradicional, bastante conservador, simples, barato e eficiente para o diagnóstico de lesões proximais. Utiliza borrachas ou elásticos ortodônticos, porém requer uma consulta adicional quando se necessita maior afastamento podendo gerar algum desconforto ou exacerbar uma inflamação gengival. Esta alternativa permite uma visualização direta das superfícies afastadas, e consequentemente, a diferenciação de lesões com ou sem cavidade, determinação do seu padrão de atividade e de sua extensão.

Métodos alternativos de Diagnóstico da Cárie Dentária

Dentre as alternativas modernas, encontramos a radiografia digital, o medidor de resistência elétrica, o laser fluorescente e o transiluminador por fibra óptica.

Radiografia Digital:
A radiografia digital permite um melhor monitoramento de lesões proximais, devido a programas de análise de imagens que permitem diagnóstico de mínimas mudanças no padrão de mineralização da lesão cariosa.
Em um estudo realizado com professores universitários, observou-se que os métodos radiográficos convencional e digitalizado, utilizados juntamente com a inspeção visual (foto), não apresentaram diferenças estatisticamente significantes na determinação do plano de tratamento de lesões cariosas oclusais. Deste modo, como a radiografia digitalizada envolve uma tecnologia de alto custo para o profissional, a mesma pode ser substituída pela radiografia convencional.

Laser de Diodo:
Um bom método auxiliar para o diagnóstico da cárie oclusal, incluindo dentes
decíduos, é o sistema de fluorescência induzido pelo laser  diodo (DIAGNOdent  -KaVo). Este sistema apresenta uma alta sensibilidade, porém, baixa especificidade, devendo ser utilizado em conjunto com outros métodos para uma correta decisão de tratamento. O sistema é promissor no monitoramento e diagnóstico de lesões iniciais de  cárie  dentária  em associação  ao  conhecimento  dos  critérios  de  diagnóstico convencional, possibilitando que estas lesões sejam detectadas em uma fase onde métodos preventivos possam ser empregados para inativá-las. Este método também pode ser  indicado para detecção de lesões  de cáries  ocultas,  aferição da total  remoção de tecido cariado em preparos cavitários e controle da recidiva em áreas adjacentes de restaurações (ATTRILL,  ASHLEY, 2001; KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JÚNIOR, 2001; ZANET et al., 2006; ZANIN et al., 2007).

Apesar  da  fluorescência  a  laser  representar  a  grande  tecnologia  no diagnóstico de lesão de cárie,  de forma geral,  este método ainda não é utilizado pelos clínicos no Brasil e no mundo, em função do custo, desconhecimento por parte dos  profissionais,  necessidade  de  treinamento  profissional  e  conhecimentos apropriados. Além disso, faz-se necessário a realização de mais pesquisas in vivo que forneçam dados precisos em relação ao que realmente encontramos na clínica diariamente (SANTOS et al., 2003; ZÁRATE-PEREIRA; ODA, 2000).

Transiluminação por fibra óptica
O FOTI (Fiber optic Transilumination) baseia-se no fato de que a estrutura dentária amolecida tem um índice de transmissão de luz mais baixo que o do esmalte sadio e, portanto, a área da lesão é vista como uma mancha escura. Trata-se de um método simples, confortável para o paciente e não invasivo, sendo indicado para o diagnóstico da cárie em lesões em dentina, não apresentando bons resultados para lesões incipientes.

Criado inicialmente para substituir a radiografia interproximal, porém não identifica bem as lesões incipientes.


Medidor de resistência elétrica (ECM)
O método de resistência elétrica serve para diagnosticar lesões dentinárias, sendo mais usado em superfícies oclusais. O ECM tem como principio o fato de que a condutividade elétrica ocorre em função da porosidade e quantidade de água dos tecidos, ou seja, quanto maior for a desmineralização, maior será a presença de poros preenchidos por saliva, e maior será a condutividade elétrica encontrada no esmalte afetado. Apresenta altos índices de sensibilidade, no entanto, seus valores de especificidade são baixos.