Resumo: PARTE VI DO LIVRO CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL CONTEMPORÂNEA. "HUPP"
LESÕES
DENTOALVEOLARES:
As causas mais comuns são quedas, acidentes automobilísticos, acidentes desportivos, brigas, abuso contra criança e acidentes ocorridos em parques de recreação. Muitas lesões são produzidas por quedas, que se iniciam quando a criança começa a caminhar e atingem o pico antes da idade escolar. O dentista será provavelmente chamado por um pai nervoso, cujo filho acabou de cair e está sangrando pela boca. É importante que o dentista esteja familiarizado com lesões dentoalveolares para que ele possa trata-las de maneira adequada, quando da sua ocorrência.
Tratamento das Lesões Dentoalveolares:
Lesões dos dentes e do processo alveolar são comuns e devem ser consideradas situações de emergência, porque o sucesso do tratamento depende do pronto atendimento a lesão.
O tratamento adequado só pode ser realizado após o diagnóstico correto, o diagnóstico deve ser realizado imediatamente.
Anamnese:
O dentista deve fazer as seguintes perguntas ao paciente, parente ou responsável:
1. Quem é o paciente ?
Nome do paciente, endereço, número de telefone e outros dados demográficos pertinentes.
2. Quando aconteceu a lesão ?
Esta é uma das perguntas mais importantes, estudos comprovam que quanto mais cedo um dente avulsionado puder ser reposicionado, melhor será o prognóstico. Da mesma forma o tratamento de outras fraturas dentoalveolares podem ser influenciados pela demora no tratamento.
3. Onde ocorreu a lesão ?
Esta pergunta pode ser importante, devido a possibilidade e o grau de contaminação bacteriana ou química. Ex: Se uma criança cai em um parque de recreação e tem sujeira na ferida, a história de profilaxia do tétano deve ser cuidadosamente estabelecida. Por outro lado se uma ferida ocorre a partir de um objeto limpo que estava na boca, a contaminação bacteriana não é esperada.
OBS:
Tétano: Sua principal característica é causar espasmos dolorosos, rigidez dos músculos e distúrbios neurológicos. É causada pelaneurotoxina tetanospasmina que é produzida pela bactériagram-positiva e anaeróbica Clostridium tetani.
A bactéria é encontrada no solo, em fezes de animais ou humanas que se depositam na areia, ou na terra sob uma forma resistente (esporos). A infecção se dá pela entrada de esporos por qualquer tipo de ferimento na pelecontaminado com areia ou terra. Ferimentos com objetos contaminados normalmente representam um risco grande de desenvolvimento da doença, se a pessoa não tiver sido vacinada.[2] Fonte: WIKIPEDIA
4. Como a lesão aconteceu ?
A natureza do traumatismo fornece informações valiosas de qual é o provável dano resultante ao tecido. Ex: Paciente de carro desgovernado que é lançado sobre o painel de um veículo com força suficiente para danificar vários dentes também pode sofrer traumatismo oculto no pescoço. A maneira pela qual esta lesão ocorreu é uma informação valiosa, e faz com que o clínico investigue a possibilidade de outras lesões. Se o paciente não consegue lembrar-se do que aconteceu, uma condição clínica preexistente, como um distúrbio convulsivo, pode ter sido a causa do acidente.
Uma outra possibilidade que deve ser lembrada pelo cirurgião ao examinar crianças, cujas lesões não parecem apresentar relação com a história descrita pelos pais, é o abuso praticado contra elas, a investigação minuciosa pode ser a única maneira pela qual ele pode ser descoberto por profissionais da saúde.
5. Que tratamento foi realizado desde que a lesão ocorreu (se houve algum)?
Fornece informações relativas as condições originais da área traumatizada. O pai ou paciente reimplantaram um dente parcialmente avulsionado ? Como esse dente foi armazenado antes de ser visto pelo dentista ?
6. Alguém observou dentes ou fragmentos de dentes no local do acidente ?
É fundamental que cada dente que o paciente apresentava antes do acidente seja conferido. Se durante o exame clínico, um dente ou coroa dentária estiverem perdidos, e a história não sugira que este foi perdido no traumatismo, exames radiográficos dos tecidos moles periorais, do tórax e da região abdominal são necessários para descartar a presença destes no interior dos tecidos moles ou em outras cavidades.
7. Qual é o estado geral de sáude do paciente ?
É essencial que seja obtido uma resumida história clínica. A história, no entanto, pode ser realizada concomitantemente ao tratamento ou imediatamente após. A história deve incluir alergias medicamentosas, sopro cardíaco, discrasias sanguíneas ou outra doença sistêmica, e o uso de medicamentos deve ser pesquisado antes do tratamento.
8. O paciente teve náusea, vômito, inconsciência, amnésia, cefaleia, distúrbios visuais ou confusão após o acidente ?
Qualquer resposta afirmativa a uma destas questões pode indicar traumatismo intracraniano e orienta o dentista a encaminhar o paciente a uma consulta médica, a vida do paciente não pode ser posta em risco para salvar um dente avulsionado.
9. Existe alguma alteração na oclusão ?
Uma resposta afirmativa pode indicar luxação dentária, fratura dentoalveolar ou dos maxilares.
Exame Clínico:
O exame completo do paciente vítima de lesão dentoalveolar não deve focar somente em uma estrutura. Lesões simultâneas podem estar presentes; a anamnese pode orientar o dentista a examinar outras áreas na busca de sinais de lesão.
Durante o exame clínico, as seguintes áreas devem ser examinadas rotineiramente:
1. Feridas extraorais de tecido mole.
Lacerações, abrasões e contusões da pele são comuns nas lesões dentoalveolares e devem ser observadas. Se uma laceração está presente, a profundidade deve ser determinada, avaliar se ela se estende por toda a espessura do lábio ou bochecha, se há alguma estrutura vital, como o ducto da glândula parótida ou o nervo facial, cruzando a linha da laceração.
Lacerações grandes são mais bem tratadas por um cirurgião bucomaxilofacial.
Laceração: Rasgar em pedaços; despedaçar com violência.Aurélio.
2. Feridas intraorais de tecido mole.
Tecidos moles intraorais estão comumente associadas ao traumatismo dentoalveolar.
Antes de um exame completo, pode ser necessário remover coágulos sanguíneos e irrigar e limpar a cavidade oral com solução salina estéril (soro fisiológico). Áreas de sangramento geralmente respondem a aplicação de pressão com gaze. As feridas de tecido mole devem ser observadas e o exame tem que averiguar a presença de quaisquer corpos estranhos, como dentes ou coroas dentárias, dentro das lesões de lábio, assoalho da boca, bochechas ou outras áreas. Deve-se também notar áreas de extensa perda de tecidos moles, pois o suprimento sanguíneo para um segmento de tecido pode estar comprometido.
3. Fraturas dos maxilares ou do processo alveolar.
Fraturas dos maxilares são prontamente verificadas por meio da palpação. Contudo, como a dor pode ser intensa após o traumatismo, o exame pode tornar-se difícil.
Sangramento no assoalho da boca ou no vestíbulo labial pode indicar uma fratura dos maxilares. Segmentos fraturados do processo alveolar podem ser detectados por exame visual e palpação.
4. Exame das coroas dentárias quanto a presença de fraturas ou exposição pulpar.
Qualquer fratura deve ser observada, sendo importante notar a sua profundidade. Ela se estende através da dentina ou também da polpa ?
5. Deslocamento dentário.
Os dentes podem estar deslocados em qualquer direção, intruídos ou extruídos.
A observação da oclusão dentária pode auxiliar na determinação de graus mínimos de deslocamento.
6. Mobilidade dentária.
Conferir a mobilidade em ambas as direções, vertical e horizontal.
Um dente que não pareça estar deslocado, mas apresenta mobilidade considerável, pode ter sofrido fratura radicular.
Caso os dentes adjacentes movam-se junto com o dente que está sendo testado, deve-se suspeitar de fratura dentoalveolar (na qual o segmento do osso alveolar e dentes estejam separados do maxilar remanescente).
7. Percussão dentária.
Quando um dente não parece deslocado, mas há dor na região, a percussão determina se o ligamento periodontal sofreu algum dano.
8. Teste de vitalidade pulpar.
O teste de vitalidade pode determinar o tipo de tratamento que os dentes receberão, uma vez que a lesão é fechada. Resultados falso-negativos podem ocorrer; assim, os dentes devem ser testados novamente após várias semanas e antes que a terapia endodôntica seja realizada.
Exame Radiográfico.
Pode ser usada várias técnicas usadas constantemente no consultório com equipamento disponível.
Comumente, utiliza-se uma combinação das radiografias oclusal e periapical.
O exame radiográfico deve fornecer as seguintes informações:
1. Presença de fratura radicular.
2. Grau de extrusão ou intrusão.
3. Presença de doença periapical pré-existente.
4. Extensão do desenvolvimento radicular.
5. Tamanho da câmara pulpar e canal radicular.
6. Presença de fraturas dos maxilares.
7. Fragmentos de dentes e corpos estranhos alojados nos tecidos moles.
Uma simples radiografia pode não ser suficiente para demonstrar uma fratura radicular. Para que uma radiografia mostre uma fratura de raiz, o feixe central dos raios X deve ser paralelo a linha de fratura; caso contrário, a fratura pode não ser vista claramente.
As causas mais comuns são quedas, acidentes automobilísticos, acidentes desportivos, brigas, abuso contra criança e acidentes ocorridos em parques de recreação. Muitas lesões são produzidas por quedas, que se iniciam quando a criança começa a caminhar e atingem o pico antes da idade escolar. O dentista será provavelmente chamado por um pai nervoso, cujo filho acabou de cair e está sangrando pela boca. É importante que o dentista esteja familiarizado com lesões dentoalveolares para que ele possa trata-las de maneira adequada, quando da sua ocorrência.
Tratamento das Lesões Dentoalveolares:
Lesões dos dentes e do processo alveolar são comuns e devem ser consideradas situações de emergência, porque o sucesso do tratamento depende do pronto atendimento a lesão.
O tratamento adequado só pode ser realizado após o diagnóstico correto, o diagnóstico deve ser realizado imediatamente.
Anamnese:
O dentista deve fazer as seguintes perguntas ao paciente, parente ou responsável:
1. Quem é o paciente ?
Nome do paciente, endereço, número de telefone e outros dados demográficos pertinentes.
2. Quando aconteceu a lesão ?
Esta é uma das perguntas mais importantes, estudos comprovam que quanto mais cedo um dente avulsionado puder ser reposicionado, melhor será o prognóstico. Da mesma forma o tratamento de outras fraturas dentoalveolares podem ser influenciados pela demora no tratamento.
3. Onde ocorreu a lesão ?
Esta pergunta pode ser importante, devido a possibilidade e o grau de contaminação bacteriana ou química. Ex: Se uma criança cai em um parque de recreação e tem sujeira na ferida, a história de profilaxia do tétano deve ser cuidadosamente estabelecida. Por outro lado se uma ferida ocorre a partir de um objeto limpo que estava na boca, a contaminação bacteriana não é esperada.
OBS:
Tétano: Sua principal característica é causar espasmos dolorosos, rigidez dos músculos e distúrbios neurológicos. É causada pelaneurotoxina tetanospasmina que é produzida pela bactériagram-positiva e anaeróbica Clostridium tetani.
A bactéria é encontrada no solo, em fezes de animais ou humanas que se depositam na areia, ou na terra sob uma forma resistente (esporos). A infecção se dá pela entrada de esporos por qualquer tipo de ferimento na pelecontaminado com areia ou terra. Ferimentos com objetos contaminados normalmente representam um risco grande de desenvolvimento da doença, se a pessoa não tiver sido vacinada.[2] Fonte: WIKIPEDIA
4. Como a lesão aconteceu ?
A natureza do traumatismo fornece informações valiosas de qual é o provável dano resultante ao tecido. Ex: Paciente de carro desgovernado que é lançado sobre o painel de um veículo com força suficiente para danificar vários dentes também pode sofrer traumatismo oculto no pescoço. A maneira pela qual esta lesão ocorreu é uma informação valiosa, e faz com que o clínico investigue a possibilidade de outras lesões. Se o paciente não consegue lembrar-se do que aconteceu, uma condição clínica preexistente, como um distúrbio convulsivo, pode ter sido a causa do acidente.
Uma outra possibilidade que deve ser lembrada pelo cirurgião ao examinar crianças, cujas lesões não parecem apresentar relação com a história descrita pelos pais, é o abuso praticado contra elas, a investigação minuciosa pode ser a única maneira pela qual ele pode ser descoberto por profissionais da saúde.
5. Que tratamento foi realizado desde que a lesão ocorreu (se houve algum)?
Fornece informações relativas as condições originais da área traumatizada. O pai ou paciente reimplantaram um dente parcialmente avulsionado ? Como esse dente foi armazenado antes de ser visto pelo dentista ?
6. Alguém observou dentes ou fragmentos de dentes no local do acidente ?
É fundamental que cada dente que o paciente apresentava antes do acidente seja conferido. Se durante o exame clínico, um dente ou coroa dentária estiverem perdidos, e a história não sugira que este foi perdido no traumatismo, exames radiográficos dos tecidos moles periorais, do tórax e da região abdominal são necessários para descartar a presença destes no interior dos tecidos moles ou em outras cavidades.
7. Qual é o estado geral de sáude do paciente ?
É essencial que seja obtido uma resumida história clínica. A história, no entanto, pode ser realizada concomitantemente ao tratamento ou imediatamente após. A história deve incluir alergias medicamentosas, sopro cardíaco, discrasias sanguíneas ou outra doença sistêmica, e o uso de medicamentos deve ser pesquisado antes do tratamento.
8. O paciente teve náusea, vômito, inconsciência, amnésia, cefaleia, distúrbios visuais ou confusão após o acidente ?
Qualquer resposta afirmativa a uma destas questões pode indicar traumatismo intracraniano e orienta o dentista a encaminhar o paciente a uma consulta médica, a vida do paciente não pode ser posta em risco para salvar um dente avulsionado.
9. Existe alguma alteração na oclusão ?
Uma resposta afirmativa pode indicar luxação dentária, fratura dentoalveolar ou dos maxilares.
Exame Clínico:
O exame completo do paciente vítima de lesão dentoalveolar não deve focar somente em uma estrutura. Lesões simultâneas podem estar presentes; a anamnese pode orientar o dentista a examinar outras áreas na busca de sinais de lesão.
Durante o exame clínico, as seguintes áreas devem ser examinadas rotineiramente:
1. Feridas extraorais de tecido mole.
Lacerações, abrasões e contusões da pele são comuns nas lesões dentoalveolares e devem ser observadas. Se uma laceração está presente, a profundidade deve ser determinada, avaliar se ela se estende por toda a espessura do lábio ou bochecha, se há alguma estrutura vital, como o ducto da glândula parótida ou o nervo facial, cruzando a linha da laceração.
Lacerações grandes são mais bem tratadas por um cirurgião bucomaxilofacial.
Laceração: Rasgar em pedaços; despedaçar com violência.Aurélio.
2. Feridas intraorais de tecido mole.
Tecidos moles intraorais estão comumente associadas ao traumatismo dentoalveolar.
Antes de um exame completo, pode ser necessário remover coágulos sanguíneos e irrigar e limpar a cavidade oral com solução salina estéril (soro fisiológico). Áreas de sangramento geralmente respondem a aplicação de pressão com gaze. As feridas de tecido mole devem ser observadas e o exame tem que averiguar a presença de quaisquer corpos estranhos, como dentes ou coroas dentárias, dentro das lesões de lábio, assoalho da boca, bochechas ou outras áreas. Deve-se também notar áreas de extensa perda de tecidos moles, pois o suprimento sanguíneo para um segmento de tecido pode estar comprometido.
3. Fraturas dos maxilares ou do processo alveolar.
Fraturas dos maxilares são prontamente verificadas por meio da palpação. Contudo, como a dor pode ser intensa após o traumatismo, o exame pode tornar-se difícil.
Sangramento no assoalho da boca ou no vestíbulo labial pode indicar uma fratura dos maxilares. Segmentos fraturados do processo alveolar podem ser detectados por exame visual e palpação.
4. Exame das coroas dentárias quanto a presença de fraturas ou exposição pulpar.
Qualquer fratura deve ser observada, sendo importante notar a sua profundidade. Ela se estende através da dentina ou também da polpa ?
5. Deslocamento dentário.
Os dentes podem estar deslocados em qualquer direção, intruídos ou extruídos.
A observação da oclusão dentária pode auxiliar na determinação de graus mínimos de deslocamento.
6. Mobilidade dentária.
Conferir a mobilidade em ambas as direções, vertical e horizontal.
Um dente que não pareça estar deslocado, mas apresenta mobilidade considerável, pode ter sofrido fratura radicular.
Caso os dentes adjacentes movam-se junto com o dente que está sendo testado, deve-se suspeitar de fratura dentoalveolar (na qual o segmento do osso alveolar e dentes estejam separados do maxilar remanescente).
7. Percussão dentária.
Quando um dente não parece deslocado, mas há dor na região, a percussão determina se o ligamento periodontal sofreu algum dano.
8. Teste de vitalidade pulpar.
O teste de vitalidade pode determinar o tipo de tratamento que os dentes receberão, uma vez que a lesão é fechada. Resultados falso-negativos podem ocorrer; assim, os dentes devem ser testados novamente após várias semanas e antes que a terapia endodôntica seja realizada.
Exame Radiográfico.
Pode ser usada várias técnicas usadas constantemente no consultório com equipamento disponível.
Comumente, utiliza-se uma combinação das radiografias oclusal e periapical.
O exame radiográfico deve fornecer as seguintes informações:
1. Presença de fratura radicular.
2. Grau de extrusão ou intrusão.
3. Presença de doença periapical pré-existente.
4. Extensão do desenvolvimento radicular.
5. Tamanho da câmara pulpar e canal radicular.
6. Presença de fraturas dos maxilares.
7. Fragmentos de dentes e corpos estranhos alojados nos tecidos moles.
Uma simples radiografia pode não ser suficiente para demonstrar uma fratura radicular. Para que uma radiografia mostre uma fratura de raiz, o feixe central dos raios X deve ser paralelo a linha de fratura; caso contrário, a fratura pode não ser vista claramente.
Efeito da angulação vertical do feixe na detecção de fratura horizontal da raiz. Quando o raio central não está paralelo a fratura (A), uma fratura dupla (B) ou até mesmo nenhuma fratura pode ser observada radiograficamente. Quando o raio central está parelelo a fratura (C), ela aparece na radiografia (D).
Para avaliar a presença de fragmentos dentro dos tecidos moles devemos diminuir o tempo de exposição do raio-x (aproximadamente um terço do normal), corpos estranhos no assoalho da boca podem ser observados por radiografias oclusais.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DOS DENTES E ESTRUTURAS DE SUPORTE:
Classificação de Sanders et al.
Essa classificação baseia-se inteiramente na descrição da lesão feita durante o episódio traumático.
FISSURA CORONÁRIA.
Fissura ou fratura incompleta do esmalte sem perda de estrutura dentária.
FRATURA CORONÁRIA VERTICAL OU HORIZONTAL
Limitada ao esmalte
Envolvendo esmalte e dentina
Envolvendo esmalte e dentina, com exposição pulpar
Horizontal ou vertical
Oblíqua (envolvendo o ângulo mesioincisal ou distoincisal)
FRATURA CORONÁRIO-RADICULAR
Sem envolvimento pulpar
Com envolvimento pulpar
Envolvendo o terço apical
Envolvendo o terço médio
Envolvendo o terço cervical
Horizontal ou vertical
CONCUSSÃO (sensibilidade)
Lesão da estrutura de suporte do dente, resultando em sensibilidade ao toque ou percussão, mas sem mobilidade ou luxação.
SUBLUXAÇÃO OU PERDA DA FIXAÇÃO (mobilidade)
Lesão da estrutura de suporte do dente, resultando em mobilidade do dente, mas sem luxação.
DESLOCAMENTO DENTÁRIO.
Intrusão (deslocamento para dentro do alvéolo)
Extrusão (deslocamento parcial para fora do alvéolo)
Deslocamento labial (parede alveolar provavelmente fraturada)
Deslocamento lingual (parede alveolar provavelmente fraturada)
Deslocamento lateral (sentido mesial e distal – prováveis fraturas das paredes alveolares)
AVULSÃO
Deslocamento completo do dente para fora do alvéolo.
FRATURA DO PROCESSO ALVEOLAR
Fratura do osso alveolar
Tratamento das Lesões Dentoalveolares
Após completa anamnese, exames clínicos e radiográficos, o dentista deve determinar se está apto, e o tipo de traumatismo, está dentro do seu alcance profissional para realizar o tratamento.
Fissura coronária
Como as trincas são limitadas ao esmalte, normalmente nenhum tratamento é indicado. Contudo, como qualquer força ao dente pode resultar em lesão da polpa e aos tecidos periodontais, exames de controle são valiosos.
Múltiplas trincas podem ser seladas com resina de preenchimento, evitando, assim que elas fiquem pigmentadas.
Fratura coronária
A profundida do tecido dental irá determinar o tratamento.
Para as fraturas que envolvem só o esmalte, nenhum tratamento de urgência é necessário a não ser o alisamento das extremidades pontiagudas. Caso a fratura deixe uma deformidade notável, indica-se técnicas de restauração com resina composta com condicionamento ácido. Exames periódicos de controle são necessários para monitorar a saúde pulpar e periodontal.
Se houver considerável exposição da dentina a polpa deve ser protegida. Medidas para selar os túbulos dentinários e promover a deposição de dentina secundária pela polpa podem ser adotadas. As recomendações são a colocação de um agente de adesão dentinária ou cimento de ionômero de vidro para forrar a dentina exposta seguida de uma restauração de resina composta. Durante o controle periódico da vitalidade pulpar ditará o plano de tratamento final. Se a polpa e a saúde periodontal forem satisfatórias, nenhuma outra intervenção é necessária, a não ser por razões estéticas.
Se a polpa está exposta, o objetivo é preservar sua vitalidade. Isto pode ser realizado através do capeamento pulpar direto, se cinco condições estiverem presentes.
1. A exposição é muito pequena
2. O paciente é visto logo em seguida ao traumatismo
3. Não há fratura radicular
4. O dente não foi deslocado
5. Restaurações profundas que possam indicar inflamação crônica da polpa.
A lesão mais comum onde o capeamento pulpar direto é indicado é quando a fratura exponha um corno pulpar.
Quanto maior a imaturidade apical do dente , mais favorável é a resposta que o dentista pode esperar do capeamento pulpar. Isolamento absoluto, aplicação de hidróxido de cálcio na polpa exposta, cimento de ionômero de vidro sobre a dentina seguido de restauração provisória.
A pulpotomia envolve a remoção da polpa coronária, é geralmente empregada em grandes exposições, nas quais o ápice não está fechado (rizogênese incompleta). A pulpotomia deve ser uma medida temporária para manter a vitalidade da polpa radicular até que o ápice se feche. Após isso, deve ser feito o tratamento endodôntico.
Deve ser feito acompanhamentos periódicos após qualquer procedimento pulpar. A decisão restauradora final deve ser baseada no estado de saúde pulpar do dente. Caso ocorra degeneração da polpa deve ser feito o tratamento endodôntico.
Fratura Coronário-radicular:
O tratamento depende da localização e da variação anatômica local.
Se o fragmento da coroa ainda está posicionado, ele deve ser removido para avaliar a profundidade da fratura. Se esta não se estende muito (e o dente pode ser restaurado) e se a polpa não está exposta, o dente deverá ser tratado como já descrito para as fraturas coronárias.
Dependendo da extensão apical, pode ser necessário procedimentos periodontais para tornar a margem apical da fratura acessível a restauração, alternativamente pode ser usado extrusão ortodôntica. Se a polpa é envolvida e o dente restaurável, o tratamento endodôntico deve ser feito. Se ele não puder ser restaurado então deverá ser removido. Caso ocorra uma fratura alveolar concomitante, a extração deve ser prorrogada por várias semanas para permitir a consolidação da fratura, prevenindo a perda desnecessária de osso alveolar na hora da extração.
Fratura Horizontal da Raiz
O principal fator na determinação do prognóstico e no direcionamento do tratamento é a posição da fratura com relação a margem gengival. Se a fratura está acima ou perto da margen gengival, o fragmento coronário, deve ser removido e o tratamento endodôntico realizado na raiz. Esta pode, então, receber uma restauração com pino e núcleo.
Fraturas localizadas entre o terço médio e apical, possuem um bom prognóstico. Essas fraturas devem ser tratadas com reposicionamento (se detectado mobilidade) e contenção rígida por um determinado tempo, para promover a união da fratura com tecido calcificado.
Concussão (sensibilidade)
Nenhum tratamento urgente é recomendado, além do alívio sintomático, como retirar o dente do contato oclusal. Isto é facilmente realizado desgastando-se o dente oposto.
Deve ser feito acompanhamento e monitoramento para avaliar a saúde pulpar e periodontal.
Subluxação (mobilidade)
Se o dente está apenas ligeiramente móvel, a retirada do contato oclusal é o tratamento efetivo. A maioria dos dentes com mobilidade estabilizam-se com o tempo.
Acompanhamento e monitoramento para avaliar a polpa e tecidos periodontais.
Intrusão
É o deslocamento do dente para dentro do alvéolo.
A intrusão traumática dos dentes indica que o alvéolo dentário apresenta uma fratura compressiva para permitir a nova posição do dente.
A percussão, o dente emite um som metálico similar a um dente anquilosado, distinguindo-se, de um dente parcialmente erupcionado ou não erupcionado. A intrusão pode ser tão severa que o dente parece ausente ao exame clínico.
O tratamento da intrusão dentário é controverso. Alguns clínicos são a favor da reposição cirúrgica e esplintagem do dente, contudo esse tratamento tem resultado em sérias consequências pulpares e periodontais. Outros acreditam que se não manipulados podem reerupcionar. Outros usam forças ortodônticas para ajudar na reerupção.
Evidências recentes sugerem que a aplicação imediata de força ortodôntica é necessária para prevenir a anquilose do dente intruído.
Extrusão
Dentes extruidos podem, normalmente, ser manualmente reposicionados de volta em seus alvéolos se a lesão for muito recente.
Após sua recolocação dentro do alvéolo, esplintagem durante 1 a 3 semanas geralmente é necessária, assim como tratamento endodôntico.
Avulsão
É quando o dente sai por inteiro de dentro do alvéolo devido ao traumatismo, é a situação mais grave que um dente pode apresentar, pois a saúde da polpa e dos tecidos periodontais estão em grave risco. Os fatores mais importantes para determinar o sucesso do tratamento são o tempo em que o dente esteve fora do alvéolo, o estado do dente e tecidos periodontais e a maneira pela qual o dente foi preservado antes do reimplante. Quanto mais cedo o dente for reimplantado, melhor será o prognóstico.
Portanto, quando o dentista recebe um chamado de um paciente, a respeito de um dente totalmente avulsionado, deve orientar para que enxágue o dente imediatamente com a saliva do paciente, água filtrada ou solução salina e reimplante o dente. O paciente deve segurar o dente pela coroa, tentando não tocar na raiz, e então, com o dente reposicionado, procurar imediatamente o dentista. Caso o paciente não consiga reimplantar pedir que ele armazene o elemento em uma solução apropriada como solução salina, leite, água filtrada ou saliva.
A água é a menos desejada, pois é hipotônica e causa lise celular.
O saliva mantém o dente úmido, mas não é ideal devido a osmolalidade e ao pH incompatíveis e a presença de bactérias.
O leite é considerado o mais adequado, por que pode ser adquirido facilmente, possui pH e osmolalidade compatíveis aos das células vitais e é relativamente livre de bactérias.
Se o dente estiver fora de seu alvéolo por mais de 20 minutos, ele não deverá ser reimplantado até que seja hidratado com solução salina (1mg/20 mL de solução salina – solução de Hanks) por 5 minutos. A colocação do dente em soro fisiológico parece reduzir a incidência da anquilose por melhorar a sobrevivência das células periodontais.
Quando o paciente chega ao consultório odontológico, o dentista tem que decidir se o dente pode ser salvo. Se o dente foi reimplantado e parece estar em boa posição, deve-se radiografar e fazer a esplintagem (contenção) por 7 a 10 dias. Se o dente for levado fora do alvéolo por um tempo inferior a 20 minutos, ele deve ser imediatamente enxaguado em solução salina e reimplantado. Não é necessário remover todo o coágulo sanguíneo de dentro do alvéolo; contudo sucção cuidadosa e irrigação com soro fisiológico removerão a maior parte do coágulo.
A estabilização do dente pode ser conseguida utilizando-se uma variedade de materiais, como fios de aço, arcos em barras e splints. No entanto alguns fatores devem ser considerados, o dispositivo deve estar posicionado o mais longe da gengiva e das raízes. Durante a cicatrização, a inflamação deve ser mínima; caso contrário, a reabsorção da raiz será favorecida a qual constitui uma das desvantagens da contenção com fio de aço e dos splints de resina acrílica.
A estabilização do dente não precisa ser totalmente rígida, pois isto pode predispor a anquilose e a reabsorção externa da raiz.
Após completa anamnese, exames clínicos e radiográficos, o dentista deve determinar se está apto, e o tipo de traumatismo, está dentro do seu alcance profissional para realizar o tratamento.
Fissura coronária
Como as trincas são limitadas ao esmalte, normalmente nenhum tratamento é indicado. Contudo, como qualquer força ao dente pode resultar em lesão da polpa e aos tecidos periodontais, exames de controle são valiosos.
Múltiplas trincas podem ser seladas com resina de preenchimento, evitando, assim que elas fiquem pigmentadas.
Fratura coronária
A profundida do tecido dental irá determinar o tratamento.
Para as fraturas que envolvem só o esmalte, nenhum tratamento de urgência é necessário a não ser o alisamento das extremidades pontiagudas. Caso a fratura deixe uma deformidade notável, indica-se técnicas de restauração com resina composta com condicionamento ácido. Exames periódicos de controle são necessários para monitorar a saúde pulpar e periodontal.
Se houver considerável exposição da dentina a polpa deve ser protegida. Medidas para selar os túbulos dentinários e promover a deposição de dentina secundária pela polpa podem ser adotadas. As recomendações são a colocação de um agente de adesão dentinária ou cimento de ionômero de vidro para forrar a dentina exposta seguida de uma restauração de resina composta. Durante o controle periódico da vitalidade pulpar ditará o plano de tratamento final. Se a polpa e a saúde periodontal forem satisfatórias, nenhuma outra intervenção é necessária, a não ser por razões estéticas.
Se a polpa está exposta, o objetivo é preservar sua vitalidade. Isto pode ser realizado através do capeamento pulpar direto, se cinco condições estiverem presentes.
1. A exposição é muito pequena
2. O paciente é visto logo em seguida ao traumatismo
3. Não há fratura radicular
4. O dente não foi deslocado
5. Restaurações profundas que possam indicar inflamação crônica da polpa.
A lesão mais comum onde o capeamento pulpar direto é indicado é quando a fratura exponha um corno pulpar.
Quanto maior a imaturidade apical do dente , mais favorável é a resposta que o dentista pode esperar do capeamento pulpar. Isolamento absoluto, aplicação de hidróxido de cálcio na polpa exposta, cimento de ionômero de vidro sobre a dentina seguido de restauração provisória.
A pulpotomia envolve a remoção da polpa coronária, é geralmente empregada em grandes exposições, nas quais o ápice não está fechado (rizogênese incompleta). A pulpotomia deve ser uma medida temporária para manter a vitalidade da polpa radicular até que o ápice se feche. Após isso, deve ser feito o tratamento endodôntico.
Deve ser feito acompanhamentos periódicos após qualquer procedimento pulpar. A decisão restauradora final deve ser baseada no estado de saúde pulpar do dente. Caso ocorra degeneração da polpa deve ser feito o tratamento endodôntico.
Fratura Coronário-radicular:
O tratamento depende da localização e da variação anatômica local.
Se o fragmento da coroa ainda está posicionado, ele deve ser removido para avaliar a profundidade da fratura. Se esta não se estende muito (e o dente pode ser restaurado) e se a polpa não está exposta, o dente deverá ser tratado como já descrito para as fraturas coronárias.
Dependendo da extensão apical, pode ser necessário procedimentos periodontais para tornar a margem apical da fratura acessível a restauração, alternativamente pode ser usado extrusão ortodôntica. Se a polpa é envolvida e o dente restaurável, o tratamento endodôntico deve ser feito. Se ele não puder ser restaurado então deverá ser removido. Caso ocorra uma fratura alveolar concomitante, a extração deve ser prorrogada por várias semanas para permitir a consolidação da fratura, prevenindo a perda desnecessária de osso alveolar na hora da extração.
Fratura Horizontal da Raiz
O principal fator na determinação do prognóstico e no direcionamento do tratamento é a posição da fratura com relação a margem gengival. Se a fratura está acima ou perto da margen gengival, o fragmento coronário, deve ser removido e o tratamento endodôntico realizado na raiz. Esta pode, então, receber uma restauração com pino e núcleo.
Fraturas localizadas entre o terço médio e apical, possuem um bom prognóstico. Essas fraturas devem ser tratadas com reposicionamento (se detectado mobilidade) e contenção rígida por um determinado tempo, para promover a união da fratura com tecido calcificado.
Concussão (sensibilidade)
Nenhum tratamento urgente é recomendado, além do alívio sintomático, como retirar o dente do contato oclusal. Isto é facilmente realizado desgastando-se o dente oposto.
Deve ser feito acompanhamento e monitoramento para avaliar a saúde pulpar e periodontal.
Subluxação (mobilidade)
Se o dente está apenas ligeiramente móvel, a retirada do contato oclusal é o tratamento efetivo. A maioria dos dentes com mobilidade estabilizam-se com o tempo.
Acompanhamento e monitoramento para avaliar a polpa e tecidos periodontais.
Intrusão
É o deslocamento do dente para dentro do alvéolo.
A intrusão traumática dos dentes indica que o alvéolo dentário apresenta uma fratura compressiva para permitir a nova posição do dente.
A percussão, o dente emite um som metálico similar a um dente anquilosado, distinguindo-se, de um dente parcialmente erupcionado ou não erupcionado. A intrusão pode ser tão severa que o dente parece ausente ao exame clínico.
O tratamento da intrusão dentário é controverso. Alguns clínicos são a favor da reposição cirúrgica e esplintagem do dente, contudo esse tratamento tem resultado em sérias consequências pulpares e periodontais. Outros acreditam que se não manipulados podem reerupcionar. Outros usam forças ortodônticas para ajudar na reerupção.
Evidências recentes sugerem que a aplicação imediata de força ortodôntica é necessária para prevenir a anquilose do dente intruído.
Extrusão
Dentes extruidos podem, normalmente, ser manualmente reposicionados de volta em seus alvéolos se a lesão for muito recente.
Após sua recolocação dentro do alvéolo, esplintagem durante 1 a 3 semanas geralmente é necessária, assim como tratamento endodôntico.
Avulsão
É quando o dente sai por inteiro de dentro do alvéolo devido ao traumatismo, é a situação mais grave que um dente pode apresentar, pois a saúde da polpa e dos tecidos periodontais estão em grave risco. Os fatores mais importantes para determinar o sucesso do tratamento são o tempo em que o dente esteve fora do alvéolo, o estado do dente e tecidos periodontais e a maneira pela qual o dente foi preservado antes do reimplante. Quanto mais cedo o dente for reimplantado, melhor será o prognóstico.
Portanto, quando o dentista recebe um chamado de um paciente, a respeito de um dente totalmente avulsionado, deve orientar para que enxágue o dente imediatamente com a saliva do paciente, água filtrada ou solução salina e reimplante o dente. O paciente deve segurar o dente pela coroa, tentando não tocar na raiz, e então, com o dente reposicionado, procurar imediatamente o dentista. Caso o paciente não consiga reimplantar pedir que ele armazene o elemento em uma solução apropriada como solução salina, leite, água filtrada ou saliva.
A água é a menos desejada, pois é hipotônica e causa lise celular.
O saliva mantém o dente úmido, mas não é ideal devido a osmolalidade e ao pH incompatíveis e a presença de bactérias.
O leite é considerado o mais adequado, por que pode ser adquirido facilmente, possui pH e osmolalidade compatíveis aos das células vitais e é relativamente livre de bactérias.
Se o dente estiver fora de seu alvéolo por mais de 20 minutos, ele não deverá ser reimplantado até que seja hidratado com solução salina (1mg/20 mL de solução salina – solução de Hanks) por 5 minutos. A colocação do dente em soro fisiológico parece reduzir a incidência da anquilose por melhorar a sobrevivência das células periodontais.
Quando o paciente chega ao consultório odontológico, o dentista tem que decidir se o dente pode ser salvo. Se o dente foi reimplantado e parece estar em boa posição, deve-se radiografar e fazer a esplintagem (contenção) por 7 a 10 dias. Se o dente for levado fora do alvéolo por um tempo inferior a 20 minutos, ele deve ser imediatamente enxaguado em solução salina e reimplantado. Não é necessário remover todo o coágulo sanguíneo de dentro do alvéolo; contudo sucção cuidadosa e irrigação com soro fisiológico removerão a maior parte do coágulo.
A estabilização do dente pode ser conseguida utilizando-se uma variedade de materiais, como fios de aço, arcos em barras e splints. No entanto alguns fatores devem ser considerados, o dispositivo deve estar posicionado o mais longe da gengiva e das raízes. Durante a cicatrização, a inflamação deve ser mínima; caso contrário, a reabsorção da raiz será favorecida a qual constitui uma das desvantagens da contenção com fio de aço e dos splints de resina acrílica.
A estabilização do dente não precisa ser totalmente rígida, pois isto pode predispor a anquilose e a reabsorção externa da raiz.
O período de contenção deve ser o mais curto possível, normalmente de 7 a 10 dias. Estudos mostraram que quanto mais rígida e mais longa for a estabilização, maior reabsorção radicular pode ser esperada.
TABELA: PERIODO DE ESTABILIZAÇÃO PARA LESÕES DENTOALVEOLARES
Lesão Dentoalveolar
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Duração da Imobilização
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Dente com mobilidade
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7 a 10 dias
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Deslocamento dentário
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2-3 semanas
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Fratura radicular
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2-4 meses
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Dente reimplantado (maduro)
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7-10 dias
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Dente reimplantado (imaturo)
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3-4 semanas
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A remoção do dispositivo de contenção deve ser feito o mais cuidadoso possível, o dente irá apresentar um pouco de mobilidade e o paciente deve ser instruído a evitar mastigar naquela região.
Deve ser explicado ao paciente de que vários resultados são possíveis após o reimplante, pois variados graus de reabsorção radicular e anquilose podem ocorrer. O desenvolvimento desses sinais determinará o prognóstico do dente.
Andreasen e Hjorting-Hansen listaram 5 fatores a serem considerados antes de reimplantar um dente avulsionado.
1. O dente não deve apresentar nenhuma doença periodontal avançada.
2. O alvéolo deve estar razoavelmente intacto.
3. Não deve haver contraindicação ortodôntica, ex: apinhamento.
4. Tempo que o dente estiver fora do alvéolo deve ser considerado; 2 horas fora do alvéolo o prognóstico será ruim. Caso o dente seja reimplantado nos primeiros 30 minutos o prognóstico será bom.
5. O desenvolvimento radicular deve ser avaliado. A sobrevivência da polpa é possível nos dentes com formação radicular incompleta se o reimplante é realizado dentro de 2 horas após a lesão.
Tratamento da polpa
A polpa dental pode ser lesada durante qualquer tipo de traumatismo, como resultado de exposição direta, resposta inflamatória por proximidade a exposição, efeito concussivo ou rompimento da artéria nutriente da polpa. Em qualquer lesão dentária, a possibilidade de degeneração pulpar é real e sua detecção precoce é imperativa. Se uma polpa degenera, ocorre uma resposta inflamatória que leva a reabsorção dentária e a anquilose. Portanto para todas as lesões descritas, o estado da polpa deve ser averiguado.
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