DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO EM PERIODONTIA

Copiado do BLOG RESUMOS DO SEGUNDA:
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Não se deve fazer diagnóstico periodontal apenas olhando, obrigatoriamente deve-se diagnosticar a condição periodontal através da sondagem. Deve saber o que causa a doença, qual a sua patogênese e o que isso provoca no tecido.

Exame clínico = anamnese + exame físico

• Anamnese – nela deve estar presente a sintomatologia e a queixa principal do paciente (lembrar que essa queixa principal deve ser escrita com as palavras do paciente; outra observação importante é que doença periodontal não dói, pode causar desconforto ou algo do tipo, mas não causa dor).

Queixas mais comuns: sangramento, dentes “moles”, gosto ruim na boca, etc.

Identificação do paciente: nome, de onde vem, nível sócio econômico, idade (a idade é relevante para a doença periodontal, pois a doença periodontal agressiva acomete mais jovens, enquanto a doença periodontal acomete mais adultos), o nível de analfabetismo também influencia pois o profissional deve saber quais termos utilizar para explicar ao paciente.

• Exame físico – há o extra bucal e o intra bucal. No extra bucal faz-se palpação linfonodal, observa similaridade entre os lados da face, etc; já no intra bucal faz o exame intra bucal periodontal.

Exame intra bucal periodontal: como detectar estes sinais? Inspeção visual (é fator indicativo de saúde e doença), palpação e sondagem.

1. Inspeção visual – observar as características de normalidade do periodonto (se diz periodonto normal e não saudável, pois sempre há inflamação):

Cor – rosa pálida;

Textura – casca de laranja;

Contorno – acompanha curva parabólica dos dentes;

Inserção –

Papilas – ocupam ameias;

Ausência de placa;

Ausência de sangramento;

Pontos de contato.

Sinais da doença periodontal:

Cor – vermelhidão;

Textura – lisa (perda do aspecto de casca de laranja);

Biofilme e cálculo aderido;

Bolsa sugestiva;

Exsudação;

Sangramento;

Mobilidade;

Migração.

O dente pode ter sinais de saúde e quando faz-se a sondagem percebe-se a doença.

1. Palpação – faz pressão digital a fim de observar exsudação (faz-se comprimindo a V ou L com o polegar ou o indicador pressionando a gengiva de apical e tracionando em direção a margem gengival; a primeira vez que pressiona sai muita exsudação, já na segunda vez não sai tanto; esse exsudato não gera pressão interna, por isso ele não causa dor, uma vez que está sempre saindo, mesmo sem o paciente perceber; caso nesse fluido saia pus e sangramento, significa que a doença periodontal está ativa, e que no momento o organismo está lutando contra a agressão, mas isso não significa gravidade!).
2. Sondagem – a sondagem faz parte do processo para se obter o diagnóstico, essa sonda é usada como se fosse uma pequena régua, com medidas que servem de parâmetros, distâncias que devem ser aferidas. Essa sonda entra no sulco gengival (espaço virtual entre a gengiva e o dente, sendo cônico e em forma de V, por isso as sondas periodontais devem ter formato cônico para que não cause lesão no sulco). A extremidade final dessa sonda deve medir 0,5 ou 0,6mm, essa medida vai respeitar um peso e se a sondagem for correta não irá ocorrer invasão do espaço biológico (devido a pressão na ponta). As sondas devem pesar em média 15 a 16g e a sondagem total, juntamente com o peso da mão do profissional, deve ter 25g. existem várias marcas e modelos de sondas: Marquis (tem 12mm, e a marcação é de 3 em 3 mm), UNC (15mm, na passagem do 4º para o 5ºmm tem uma tarja escura), Willians (na passagem do 3º para o 5º e do 5º para o 7º não tem marcação), Michigan, OMS (tem uma esfera perfeita de 0,5mm de diâmetro em sua extremidade, já que ela é usada para levantamento epidemiológico e essa esfera não permite que faça uma perfuração indesejada, ou seja, que não cause o descolamento do epitélio juncional, que é pouco resistente, pois se faz esse descolamento irá dar uma profundidade maior que a real) e de Willians modificada (é a sonda de Willians, mas com uma esfera na ponta e marcações em 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 e 10mm – é a sonda Maceió-Neumar), nessa sonda há ausência do 4ºmm pois até 3mm é a medida considerada normal (chama atenção para mostrar que o sulco se encontra alterado em profundidade).

Posicionamento / inserção: a sonda é introduzida entre o epitélio do sulco/bolsa em direção ao epitélio juncional, e quando essa sonda começa a penetrar no sulco ela deve seguir alguns parâmetros – ficar sempre paralela ao longo eixo do dente (se não coloca entre epitélio da bolsa/sulco e epitelio juncional vai sangrar, dando resultado falso positivo e também vai machucar o paciente, além do mais, se inclina a sonda em direção ao dente ela toca no dente e não mostra o valor correto, ou seja, está subestimando), paciente sentado, com a cabeça centralizada e o encosto da cadeira entre 160 e 180 graus; deve ser feita de posterior para anterior (de molar à pré e de canino a central) e de distal para mesial (pois se fizer de mesial para distal e houver doença, o sangue pode descer e mascarar o que está sondando). Quando a sonda entra no sulco, ela não pode mais sair, por isso essa sondagem é chamada de passeio no sulco (deslizando a sonda ou fazendo pequenos saltos – movimento intermitente sem retirar a sonda do sulco), e a doença periodontal é sítio específica ou sitio-dependente, podendo ocorrer diferentemente em cada ponto do mesmo dente. Quando se está investigando vai anotar seis pontos por dente, sendo que: o ponto distal percorre até o ângulo diedro disto vestibular e ponto mais profundo de sondagem será anotado; no ponto mediano vestibular será anotado o valor de maior profundidade entre o ângulo diedro disto vestibular e o ângulo diedro mesio vestibular. Sempre vai ser anotado no periograma o ponto de maior profundidade. O exame é metodológico, sistematizado, ou seja, segue sempre uma mesma sequência. Muitas vezes a doença periodontal se inicia abaixo da área de contato do dente, por isso nas proximais a sonda deve ser levemente inclinada para que atinja a região abaixo da área de contato; o que determina a inclinação da sonda é a dimensão vestíbulo – lingual/palatina do dente a ser sondado.

Parâmetros para detectar na sondagem:

ü  Profundidade de sondagem – é a distância entre a margem gengival até a porção mais coronal do epitélio juncional (fundo de sulco/bolsa);

ü  Posição da margem gengival – é a distância entre a junção amelocementária e a margem gengival (sempre que a margem gengival estiver coronal – crescimento – a junção amelocementária, este valor será anotado negativo);

ü  Nível clínico de inserção – é a distância entre a junção amelocementária e a porção mais coronal do epitélio juncional (é a soma da PMG com a PSV);

ü  Sangramento a sondagem – avaliação da presença ou ausência de sangramento.

Exemplo 1: PMG = -3mm / PSV = 3mm / NCI = 0 (caso esteja sem sangramento, é considerado saúde periodontal, pois o epitélio juncional está no lugar exato, se houvesse sangramento seria gengivite).

Exemplo 2: PMG = -4mm / PSV = 4mm / NCI = 0 (por mais que a PSV esteja fora do normal, não se trata de uma periodontite, pois quem define se há ou não perda de inserção é o NCI, logo, se o NCI deu 0, se trata de uma pseudobolsa).

Exemplo 3: PMG = 3mm / PSV = 3mm / NCI = 6mm (o NCI deu esse valor, entretanto a gengiva está com os aspectos normais, sem sangramento, então é considerado saúde, e essa perda de inserção pode se tratar de uma sequela).
Para entender melhor ,http://resumosdosegunda.wordpress.com/2012/03/15/infografico-sondagem-periodontal/

Lembrando que, nos casos de saúde e gengivite a profundidade é normal, e o que diferencia as duas é a presença ou ausência de sangramento. Já a diferença entre gengivite e periodontite é que na periodontite ocorre migração apical do EJ e formação de bolsa, e o que diz o quanto é grave é o NCI.

Se colocar e tirar a sonda pode estimular um sangramento falso no sulco. Pode-se ter uma pseudobolsa e uma migração do EJ juntas.

ü  Índice de sangramento – onde sangrar marca um X no espaço correspondente no periograma (tem seis espaços). Esse índice é transferido do periograma para outro índice onde só há quatro faces dentárias, então as faces proximais são consideradas únicas e as livres são independentes. O aceitável do índice de sangramento é 10%, mas desde que esses 10% não esteja no mesmo lugar.

Regra de três: nº de dentes presentes (x4) —–100

nº de faces com sangramento —- X

Exemplo: 20 dentes presentes (x4 faces) e 40 faces sangrantes

20(x4) —– 100
40 ———- X

80x=4.000
X = 4000/80
X = 50%

ü  Sondagem de furcas – a bolsa pode alcançar a região de furca. O fórnix é a região de passagem do tronco radicular ao seu ponto de divisão inicial (entrada da furca). Para sondar a furca utilizamos a sonda de Nabers, que é uma sonda curva com ponta romba.

Medidas do tronco radicular:

Molar superior: tem 3 furcas (V, M e D), e as medidas são 3mm na furca mesial, 3,5mm na furca vestibular e 5mm na furca distal. Lembrar que a raiz mesio vestibular é mais larga no sentido vestíbulo palatino, então se for sondar a furca mesial deve ser acessada por palatina, pois será mais facilmente encontrada. Já a entrada da furca distal está num ponto equidistante, por isso pode ser acessada por vestibular ou palatina.

1º pré molar superior: tem duas furcas, uma mesial e uma distal.

Molar inferior: tem duas entradas, uma vestibular e uma lingual, a medida na vestibular deve ser > 3mm, já na lingual deve ser >4mm.

Classificação das lesões nas bifurcações: depende do quanto a sonda penetra no sentido V-L, foi proposta por Hamp em 1975.

ü  Classe 1 – a sonda penetra 1/3 da distância horizontal da furca;

ü  Classe 2 – a sonda penetra 2/3 da distância horizontal da furca;

ü  Classe 3 – a sonda penetra 3/3 da distância horizontal da furca (de lado a lado);

ü  Classe 4 (essa classificação NÃO é de Hamp, e sim de Carranza) – é a classe 3 mas quando as furcas estão visíveis (retração dos dois lados).

Fatores que influenciam a sondagem:

ü  Pressão aplicada;

ü  Anatomia do dente;

ü  Espessura da sonda (mais fina – superestima / mais larga – subestima);

ü  Grau de inflamação (tecido flácido edemaciado oferece menos resistência);

ü  Posicionamento da sonda;

ü  Presença de cálculo (pode-se achar que o cálculo é o fundo de sulco, então quando encontrar tracionar em direção ao epitélio sulcular para que a sonda passe).

Sonda eletrônica – sonda Florida.

As sondas periodontais são divididas em gerações:

ü  1ª geração – sonda manual;

ü  2ª geração – sonda manual e de pressão controlada (bi articuladas);

ü  3ª geração – sonda de pressão controlada e eletrônica (valores marcados de 0,2 a 0,2mm, e quando as hastes se tocam ela dá PSM, PSV e NCI e outras até dão o diagnostico).

Mobilidade dentária: é determinada pelo grau de perda óssea e implantação do dente.

ü  Grau I – 0,2 a 1mm (no sentido V-L ou M-D);

ü  Grau II – mais que 1mm (M-D ou V-L);

ü  Grau III – mobilidade vertical e horizontal (intrui e extrui).

O teste de mobilidade se faz utilizando dois cabos de instrumentos e faz os movimentos alternados no sentido orofacial

O diagnóstico é mais subjetivo, por comparação.

Em casos de trauma oclusal usa-se o frêmito – é quando apoia a porção dos dedos sobre as regiões dentárias e sobre o lábio, levemente, então pede para o paciente abiri e fechar a boca e o dente treme; em região posterior não dá pra ver, mas pode ser sentido.

Evidenciação do biofilme dental: cora o biofilme e transporta para o índice (mesma forma do índice de sangramento).

Nº de dentes presentes (x4) ——- 100

Nº de faces coradas —————– X

Lembrar que primeiro se preenche o periograma e depois é que faz a profilaxia (sempre com giro a direita e não muito rápido para não causar lesão a margem gengival).

Radiografia: é um exame complementar. A panorâmica não tem muita finalidade, por isso usa-se as técnicas do paralelismo e bissetriz (pra ver a proporção de raiz e osso remanescente, mas não se sabe se a perda óssea é pó V ou L.

Dependendo do periograma pode saber onde está a perda óssea e se é horizontal ou angular.

Prognóstico:

ü  Excelente – 0% de perda óssea, condição gengival excelente, boa cooperação, sem fatores sistêmicos e ambientais;

ü  Bom – adequado suporte ósseo remanescente, possibilidade adequada de controlar fatores etiológicos, cooperação adequada do paciente, sem fator sistêmico e ambiental associado (caso haja fator sistêmico, este está controlado);

ü  Regular – suporte ósseo menor do que o adequado, alguma mobilidade dentária, envolvimento de furca grau I, manutenção adequada possível, cooperação possível, fator sistêmico e ambiental limitado;

ü  Desfavorável – perda óssea moderada ou avançada, mobilidade, envolvimento de furca grau I, difícil manutenção, difícil cooperação, presença de algum fator sistêmico e ambiental geral;

ü  Questionável – mesma situação que desfavorável mas com envolvimento de furca grau II ou III;

ü  Desanimador – perda óssea avançada, sem condições de manter e escovar os dentes, indicações de extrações, fatores sistêmicos e ambientais descontrolados.