Prevenção da Endocardite Bacteriana

FONTE: http://www.ibemol.com.br/rotinas/endocardite.htm#clasrisco

Classificação por Risco das Condições Cardíacas Associadas com Endocardite Bacteriana

Categoria de alto risco (Profilaxia recomendada) Presença de próteses cardíacas Endocardite bacteriana prévia Síndromes cardíacas congênitas cianóticas ( tetralogia de Falot, transposição de grandes artérias e outras) Shunts cirúrgicos Categoria de risco moderado (Profilaxia recomendada) Maioria de outras malformações congênitas não citadas acima ou abaixo Disfunções valvares adquiridas (ex: febre reumática) Cardiomiopatia hipertrófica Prolapso de válvula mitral com regurgitação e/ou espessamento Categoria de baixo risco - (Profilaxia não recomendada - risco igual ao da população) Malformações isoladas do septo atrial Correções cirúrgicas de defeitos do septo atrial, septo ventricular ou persistência do ducto arteriovenoso Correções cirúrgicas com enxertos coronários (bypass - pontes) Prolapso da válvula mitral sem regurgitação Sopro fisiológico, funcional ou inocente Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar Febre reumática prévia sem disfunção valvar Implantes de marcapasso (intravascular ou epicárdico) ou de desfibrilador

Classificação por Indicação de Profilaxia dos Procedimentos Odontológicos

Atos Odontológicos nos quais a Profilaxia da Endocardite é Indicada Extração dentária Procedimentos periodontais incluindo cirurgias, raspagem e aplainamento radicular, sondagens e controles Implantes dentários ou reimplante de dentes avulsionados Tratamentos endodônticos ou cirurgias periapicais Colocação de antibióticos subgengivais (todas as formas) Colocação de bandas ortodônticas (exceto se apenas brackets) Anestesia injetável intraligamentar (periodontal) Profilaxia dental ou de implantes quando sangramento é provável Atos Odontológicos nos quais a Profilaxia da Endocardite não é Indicada Dentística restauradora com ou sem retração gengival Anestesia injetável local (não intraligamentar) Manipulação intracanal após a obturação (núcleos) Colocação de isolamento absoluto Remoção de suturas Instalação de aparelhos protéticos ou ortodônticos removíveis Moldagens Aplicação de flúor Tomadas radiográficas Ajustes de aparelhos ortodônticos Extração de dentes decíduos Esfoliação de dentes decíduos

Regime Profilático para Endocardite Bacteriana em Procedimentos Odontológicos

Situação	Droga	Posologia
Profilaxia Padrão	Amoxacilina	Adultos: 2.0 g; crianças: 50 mg/kg - Via oral 1 h antes do procedimento
Inaptos à medicação oral	Ampicillina	Adultos: 2.0 g; crianças: 50 mg/kg - Via IM ou IV 30 min antes do procedimento
Alégicos à penicilina	Clindamicina ou	Adultos: 600 mg; crianças: 20 mg/kg - Via oral 1 h antes do procedimento
	Cefalexina† or cefadroxil† ou	Adultos: 2.0 g; crianças; 50 mg/kg - Via oral 1 h antes do procedimento
	Azitromicina or claritromicina	Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg - Via oral 1 h antes do procedimento
Alérgicos à penicilina e inaptos à medicacão oral	Clindamicina orCefazolina†	Adultos: 600 mg; crianças: 20 mg/kg - IV 30 min antes do proced. Adultos: 1.0 g; crianças: 25 mg/kg  - IM or IV 30 min antes do procedimento

IM = intramuscular   IV = intravenoso - A dose infantil não deve ultrapassar a adulta
Cefalosporinas não devem ser usadas em indivíduos com reações de hipersensibilidade imediata à peniclina como urticária, angioedema ou anafilaxia

Baseado nas recomendações da  American Heart Association WEB SITE
Consulte diretamente sobre profilaxia endocardite na American Heart Association
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Cicatrização dos nervos da face (cirurgia oral)

Neuropatologia Facial de Origem Traumática

Lesões nos nervos sensitivos da região maxilofacial ocorrem ocasionalmente, como resultado de fraturas faciais, durante o tratamento cirúrgico (iatrogenia)

A maioria dos nervos danificados recupera-se de forma espontânea.

Os três ramos do nervo trigêmeo que são danificados com maior freqüência, nos quais uma sensação alterada é clinicamente significativa, são (1) nervo alveolar inferior (mentoniano), (2) nervo lingual, (3) nervo infraorbitário.

Causas comuns de lesão ao nervo alveolar inferior.
1. Fraturas mandibulares (corpo)
2. Procedimentos cirúrgicos pré-protéticos.
3. Cirurgias com osteotomia com clivagem sagital.
4. Ressecção mandibular para tratamento de neoplasias orais.
5. Remoção de terceiros molares inferiores.

Classificação.
Intervenções cirúrgicas para reparar nervos danificados possuem mais sucesso caso sejam realizados pouco tempo após ocorrer a lesão.

Classificação e prognóstico dos tipos de lesão que podem ocorrer em um nervo:

1.       Neuropraxia:  é a forma menos grave de lesão do nervo periférico, é a contusão de um nervo no qual a manutenção da continuidade da bainha epineural e dos axônios é mantida.
Trauma contuso ou tração (esticamento),inflamação, e isquemia local podem produzir neuropraxia.
Uma vez que não houve perda da continuidade axonal, recuperação espontânea completa da função nervosa geralmente ocorre em poucos dias ou semanas.

2.       Axonotmese: ocorre quando a continuidade dos axônios, mas não da bainha epineural,  é perdida.
Trauma contuso grave, esmagamento, tração extrema podem produzir essa lesão.
Pelo fato da bainha epineural se manter intacta, a regenaração axonal pode ocorre, com resolução do nervo afetado num período de 2 e 6 meses.

3.       Neurotmese: o tipo mais grave de lesão a um nervo, implica no rompimento da continuidade do nervo.
Pode ocorrer por rupturas causadas por projéteis ou facas durante um assalto, ou por secção iatrogênica.
O prognóstico para recuperação espontânea é reservado, exceto se as terminações do nervo afetado tenham, de alguma forma, sido mantidas em proximidade e propriamente orientadas.

Cicatrização do Nervo

Apresenta duas fases: (1) degeneração e (2) regeneração.

Degeneração: Dois tipos de degeneração podem ocorrer, primeiro é a desmielinização segmentar, na qual a bainha de mielina desaparece em segmentos isolados do nervo.

Essa desmielinização parcial acarreta, a diminuição da velocidade de condução e provavelmente, evita a transmissão de alguns impulsos nervosos.

 Os sintomas incluem:

 -parestesia (sensação alterada espontânea e subjetiva que o paciente não relata como dolorosa)

-disestesia (sensação alterada espontânea e subjetiva na qual o paciente relata desconforto)

-hiperestesia  (sensibilidade excessiva de um nervo a estimulação)

-hipoestesia (sensibilidade diminuída de um nervo à estimulação).

A desmielinização segmentar pode ocorrer após lesões neuropráxicas ou estar associada a distúrbios vasculares ou de tecido conjuntivo.

A degeneração Walleriana é o segundo tipo de degeneração que pode ocorrer após o trauma em ramos nervosos.  Nesse processo os axônios e a bainha de mielina de um nervo distal ao sítio de interrupção do tronco nervoso (fora do sistema nervoso central) sofrem desintegração por completo.

A degeneração Walleriana cessa toda a condução nervosa distal ao coto axonal proximal.  Esse tipo de degeneração ocorre após a seccção de nervos.

A regeneração de um nervo periférico pode iniciar imediatamente após a lesão. Normalmente o coto axonal proximal emite um grupo de novas fibras (cone de crescimento) que cresce em direção ao tubo de células de Schwann remanescentes.

Durante a regeneração, novas bainhas de mielina se formarão a medida que os axônios aumentarem de diâmetro. Conforme os contatos funcionais são estabelecidos, o paciente apresenta sensações alteradas em um área previamente anestesiada, que toma forma de parestesias ou disestesias.

Podem ocorrer problemas durante a regeneração, se a continuidade do tubo das células de Schwann for perturbada, provavelmente o tecido conjuntivo penetrará o tubo enquanto esse estiver parcialmente vago. Quando o cone de crescimento alcança a obstrução feita pelo tecido conjuntivo, este poderá encontrar um caminho ao redor da obstrução e avançar, ou poderá formar uma massa de fibras nervosas sem direcionamento, que constitui um neuroma traumático sujeito a produzir dor quando estimulado.

fonte: Livro: "Cirurgia Oral e Maxilo Facial Contemporânea" James R. Hupp

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Aplicativo, Calculadora de dosagem de tubetes anestésicos.

Calculadora para calcular a dosagem de tubetes anestésicos por peso em adultos saudáveis,  desenvolvido por Jeferson Fernando Guardezi e enviado ao nosso blog, essa calculadora é baseada nos dados do livro  "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" Eduardo Dias de Andrade.

O aplicativo é para o sistema operacional ANDROID segue o link para download abaixo.

https://code.google.com/p/calculadora-anestesico/

Para instruções de instalação do aplicativo acessem o blog do nosso amigo Jeferson, que postou um tutorial de instalação:
Link - http://guardezi.blogspot.com.br/2013/09/calculadora-para-dosagem-de-anestesico.html

Obrigado Jeferson vai ser de muita utilidade :D principalmente na hora da prova rs.

Anestésicos locais nas concentrações atualmente disponíveis no Brasil, com suas doses máximas para adultos saudáveis (adaptado de Malamed)

Anestésico Local	Dose máxima (por kg peso corporal)	Número de tubetes (1,8 mL) para adultos com 60kg	Máximo absoluto (independente do peso)
Lidocaina 2%	4,4 mg	7	300mg
Lidcaina 3%	4,4 mg	4 e meio	300 mg
Mepivacaina 2%	4,4 mg	7	300 mg
Mepivacaina 3%	4,4 mg	4 e meio	300mg
Articaína	7 mg	5 e meio	500mg
Prilocaina 3%	6 mg	6 e meio	400mg
Bupivacaina 0,5%	1,3 mg	8 e meio	90mg

Provinha de Clínica Integrada (Resolução)

1- Paciente jovem com 12 anos de idade, queixa-sede dor provocada ao frio e doce, na região dos molares superiores. Clinicamente, verifica-se no dente 16 a presença de grande quantidade de dentina cariada sem exposição pulpar e com resposta positiva aos testes de sensibilidade. Radiograficamente, a cárie é profunda, próxima à polpa e sem a presença de lesão periapical. Nesse caso deve-se realizar:

A- Biopulpectomia
B- Tratamento expectante
C- Pulpotomia
D- Remoção de todo o tecido cariado e restauração
E- Proteção pulpar direta

obs: Tratamento expectante = tratamento de espera. ex: capeamento indireto com hidróxido de cálcio pasta pasta (Hydcal)

2- Dente com lesão cariosa extensa, dor intensa à mudança de temperatura,  em particular ao quente e persistente, mesmo depois de removido o estímulo. Tal situação sugere diagnóstico de:

A- Pulpite reversível
B- Pulpite hiperplásica
C- Pulpite crônica
D- Pulpite aguda
E- Necrose pulpar

3- Na radiografia periapical do dente 13, observa-se canal radicular não tratado e presença de imagem radiolúcida circunscrita no ápice, sugestiva de granuloma. Clinicamente este dente não responde aos testes de sensibilidade pulpar. A etiologia desta lesão está ligada a fatores que levaram a:

A- Decomposição ou necrose da polpa dental, atuando com baixa intensidade sobre os tecidos periapicais e o tratamento consiste na limpeza e obturação do canal radicular e observação radiográfica periódica.

B- Decomposição ou necrose da polpa dental, atuando com alta intensidade sobre os tecidos periapicais e o tratamento consiste na limpezae obturação do canal radicular e observação radiográfica periódica.

C- Necrose parcial da polpa dental, atuando rápida e intensamente sobre os tecidos periapicais e o tratamento é a cirurgia paraendodontica com apicectomia e obturação retrógrada.

D- Necrosa da polpa dental, atuando lenta e concomitantemente sobre os tecidos periapicais e o tratamento é a extração do orgão dental.

E- Necrose parcial da polpa dental, atuando rápida e intensamente sobre os tecidos periapicais e o tratamento consiste na cirurgia paraendodôntica e obturação do canal.

4- Em casos de exposição pulpar, o capeamento pulpar direto pode ser usado como um procedimento para a recuperação pulpar. Seu sucesso depende:

A- Pequenas exposições acidentais só em molares.
B- Paciente jovem e pouca contaminação da exposição pela saliva.
C- De ser uma exposição pulpar pequena e acidental e dente jovem.
D- Qualquer exposição em dente jovem.
E- As alternativas "a" e "b" estão corretas.

Caso Clínico 2:

Paciente R.J.M 35 anos, leucoderma e na anamnese relatou ser diabético compensado, insulino dependente e realizar hemodiálise 3 vezes por semana. Apresenta dor na região inferior direita com edema na região vestibular dos dentes 45, 46 e 47.

O Exame clínico revelou o seguinte:

-Dente 46 com coroa totalmente destruída com imagem radiográfica de lesão periapical difusa.
-Dente 47 coroa parcialmente destruida com comunicação com a câmara pulpar e massa avermelhada emergindo da cavidade.
-Dente 45 apresenta-se com cárie profunda e teste de vitalidade a frio positivo com declínio relativamente rápido.

Pergunta-se:
a) Faça se necessário a terapêutica medicamentosa para essa paciente.
R:  Antibioticoterapia, fazer Profilaxia Antibiótica o paciente por realizar hemodialise 3x por semana encontra-se imunossuprimido, prescrever Amoxicilina 500 mg, 4 cps (total de 2g) e pedir ao paciente para tomar de 1h a 30 minutos antes do procedimento, e realizar as doses de manutenção de amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas por 7 dias.
Analgésicos - Dipirona sódica 500 mg 4 em 4h ou Paracetamol 750 mg de 6 em 6 h.
Anestésico: Lidocaina com adrenalina 1:100.000 nas doses habituais.

b) De o diagnóstico do caso clínico e planejamento.
R:
Urgência no dente 46.
Diagnóstico: Abscesso Fênix.
Tratamento: Endodontico - Penetração desinfetante - drenagem via canal se possível - medicação intracanal com hipoclorito - restauração temporária c/ ionômero de vidro, cotosol etc...

Adequação de meio bucal:
47: Pulpite hiperplásica - Pulpotomia - apicigênese, ou pulpectomia.
45: Dente cariado - escariação - e restauração temporária.
46: Obturação e restauração temporária.

Fase restauradora:
47- Restauração permanente com resina composta ou amalgama.
45- Restauração permanente com resina composta ou amalgama.
46- Coroa metalocerâmica + núcleo fundido (Prótese fixa)

Fase de manutenção:
Aqui será realizado o controle periódico da higiene bucal, reforço da motivação, acompanhamento clínico e radiográfico dos trabalhos executados, reavaliação dos procedimentos reabilitadores, reforço e/ou reaplicação das medidas preventivas responsáveis pela manutenção do estado de saúde bucal e geral do paciente. ($$)

Reparação das Feridas ( Cirurgia Oral )

REPARAÇÃO DAS FERIDAS

Um importante aspecto de qualquer procedimento cirúrgico é a preparação da ferida para a cicatrização. Portanto o entendimento da biologia do reparo do tecido normal é imprescindível.

CAUSAS DO DANO TECIDUAL

Lesões traumáticas podem ser causadas por agressões físicas ou químicas. 

Meios físicos:  incluem a incisão, desidratação e obstrução do influxo arterial ou do efluxo venoso.

Meios químicos:  incluem substâncias químicas capazes de causar danos são aquelas com pH ou tonicidade não fisiológicos, aquelas que perturbam a integridade de proteínas, as que causam isquemia ao produzirem constrição vascular ou trombose.

REPARAÇÃO DAS FERIDAS

Epitelização
O epitélio danificado apresenta uma habilidade regenerativa geneticamente programada que permite que o mesmo restabeleça sua integridade por meio de proliferação, migração e por um processo conhecido como inibição por contato.

Inibição por contato:  Qualquer borda livre de epitélio continua a migrar (por proliferação das células germinativas do epitélio, que progridem para além da borda livre) até que venha a obter contato com outra borda livre de epitélio, onde é sinalizada a parada do crescimento lateral.  Ex:  Corte na mucosa ira separar o tecido, na região livre as células serão sinalizadas para que ocorra a regeneração até que as duas bordas se encontrem e por inibição de contato parem a proliferação.

Feridas nas quais apenas a camada superficial do epitélio é danificada (ou seja, abrasões) cicatrizam pela proliferação do epitélio em toda a extensão da ferida.

Feridas onde ocorra danos no tecido subepitelial, o epitélio prolifera-se ao longo de qualquer leito de tecido vascularizado que esteja disponível e se mantém sob a porção superficial do coágulo sanguíneo que se desidrata formando uma crosta até que encontre outra margem epitelial. Uma vez que a ferida esteja completamente epitelizada, a crosta torna-se menos aderida e desprende-se.

OBS:  Quando fazemos a extração de um órgão dental na sutura iremos aproximar as bordas mas mantendo o coágulo dentro do alvéolo, que irá manter a proliferação epitelial juntando as bordas do tecido, e formando osso alveolar. ???

O processo de reepitelização (ou seja, epitelização secundária) algumas vezes é utilizado de modo terapêutico em certos procedimentos cirúrgicos pré-protéticos, onde uma área de mucosa é tirada do epitélio (gengiva não inserida) e é deixada para ser epitelizada pelo epitélio adjacente (gengiva inserida), que irá crescer lentamente sobre o leito cirúrgico.

Estágios da Cicatrização das Feridas

Esses três estágios básicos são:
1- Inflamatório,  2- Fibroblástico e 3- Remodelação.

Estágio Inflamatório

Inicia-se no momento em que ocorre a lesão tecidual e, na ausência de fatores que prolonguem a inflamação, dura de 3 a 5 dias.

Esse estágio apresenta duas fases: vascular e celular.

Estágio vascular: Tem inicio durante o começo da inflamação, com uma vasoconstrição inicial dos vasos afetados. A vasoconstrição diminui o fluxo sanguíneo no interior da área da lesão, promovendo assim coagulação sanguínea. Dentro de minutos histamina e prostaglandinas E1 e E2, sintetizadas por leucócitos, causam vasodilatação e abrem pequenos espaços entre as células endoteliais, o que permite o extravasamento de plasma e a migração de leucócitos para o interior do tecido intersticial.

A fibrina proveniente do plasma transudado causa obstrução linfática e o plasma transudado – auxiliados pelos vasos linfáticos obstruídos – acumula-se na área da lesão, funcionando como diluente dos contaminantes. Esse acúmulo de fluidos é denominado edema.

Os sinais cardeais da inflação são: vermelhidão (eritema) e inchaço (edema) associado a calor, dor e perda de função.

O calor e a vermelhidão (eritema) são causados pela vasodilatação; o inchaço pela transudação de fluidos; a dor e a perda de função são causadas por histamina, cininas e prostaglandinas liberadas por leucócitos, bem como pela pressão originada pelo edema.

Fase celular:  É disparada pela ativação do sistema complemento, presente no soro, quando do trauma tecidual. Produtos da fragmentação de proteínas do sistema complemento, particularmente C3a e C5a, atuam como fatores quimiotáticos e ocasionam a adesão de leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) as paredes dos vasos sanguíneos (marginação) e a subseqüente migração destes através das paredes dos vasos (diapedese).  Uma vez em contato com corpos estranhos, os neutrófilos liberam o conteúdo de seus lisossomos (desgranulação). As enzimas lisossomais (queconsistem primariamente em proteases) atuam na destruição de bactérias e outros corpos estranhos para digerir o tecido necrótico. A remoção de resíduos também é auxiliada por monócitos, como os macrófagos, que fagocitam corpos estranhos e necróticos.

Os linfócitos são divididos em grupos B e T: os linfócitos B são capazes de reconhecer o material antigênico, produzir anticorpos que auxiliam o restante do sistema imune na identificação de corpos estranhos e de interagir com o complemento para lisar células estranhas ao organismo. Os linfócitos T são divididos em três subgrupos principais: (1) células T auxiliares, que estimulam a proliferação e a diferenciação de células B; (2) células T supressoras, que trabalham na regulação da função das células T auxiliare; e (3) células T citotóxicas (killer),que lisam células hospedeiras de antígenos exógenos.

O estágio inflamatório pode ser denominado de fase de intervalo, pois é o período que nenhum ganho significativo de resistência ocorre na ferida (ocorre pouca deposição de colágeno). O principal material que mantém a ferida unida durante esse estágio é a fibrina, que possui pouca resistência a tração.

Estágio Fibroblástico

As fibras de fibrina, derivadas da coagulação sanguinea, se entrecruzam nas feridas para formar uma rede na qual os fibroblastos possam iniciar a deposição de substância fundamental e tropocolágena.  A substância fundamental consiste em vários mucopolissacarídeos que atuam cimentando as fibras colágenas entre si.  Os fibroblastos induzem células mesenquimais pluriponteciais locais e circulantes, que iniciam a produção de tropocolágeno no terceiro ou quarto dia após a lesão do tecido.

Os fibroblastos também secretam fibronectina, que auxilia a estabilizar a fibrina, ajuda no reconhecimento do material exógeno que deve ser removido pelo sistema imune, atua como fator quimiotático para fibroblastos e auxilia a guiar os macrófagos ao longo das fibras de fibrina para uma eventual fagocitose de fibrina pelos mesmos.

A rede de fibrina também é utilizada pelo novos capilares, que brotam dos vasos existentes ao longo das margens da ferida e correm ao longo das fibras de fibrina para cruzar a ferida. A medida que a fibroplasia continua, ocorre a fibrinólise como conseqüência da plasmina trazida pelo novos capilares a fim de remover fibrinas que tenham se tornado desnecessárias.

Os fibroblastos depositam tropocolágeno, que se entrecruzam para formar colágeno. No começo o colágeno é produzido em excesso e depositado de maneira desordenada.

Apesar da pobre organização do colágeno, a resistência da ferida aumenta rapidamente durante o estágio fibroplástico, que normalmente dura de 2 a 3 semanas. Se uma ferida for submetida à tensão durante o inicio da fibroplasia, ela tenderá a se abrir em várias partes ao longo da linha inicial da lesão.  Contudo, se a ferida for submetida a tensão próximo ao final do período de fibroplasia, ela irá se abrir ao longo da junção entre o colágeno antigo, previamente depositado nas margens da ferida, e o colágeno recentemente depositado.

Clinicamente, a ferida, no final do estágio fibroplástico, será rígida pela excessiva quantidade de colágeno, eritematosa pelo alto grau de vascularização, e capaz de resistir a 70% a 80% da tensão suportada pelo tecido não lesionado.

Obs: O estágio inflamatório dura de 3 a 5 dias, ao final da fase inflamatória  teremos o inicio da fase fibroblastica que ira perdurar de 2 até 3 semanas.

Estágio de Remodelação (fase final)

Durante esse estágio várias fibras colágenas previamente depositadas de forma aleatória são destruídas conforme são substituídas por novas fibras colágenas, que são orientadas para resistir melhor ás forças de tensão às quais a ferida é submetida.

A resistência da ferida nunca alcança mais do que 80% a 85% da resistência do tecido não lesionado.

A medida que o metabolismo da ferida diminui, a vascularidade também é diminuída, reduzindo o eritema da ferida.

Haverá a perda de flexibilidade ao longo da área da cicatriz, pois a elastina, encontrada na pele normal e ligamentos, não é reposta durante a cicatrização de feridas.

Haverá contração da ferida, que se inicia próximo do final da fibroplasia e ira continuar durante a parte inicial do remodelamento. Durante a contração do ferimento as suas margens migram uma em direção à outra. Em uma ferida na qual as margens não são ou não serão colocadas em justaposição, a contração da ferida diminui o tamanho da mesma.

E se as suturas forem mantidas por muito tempo, esta, ainda assim, tenderá a se abrir durante o estágio de remodelação da cicatrização e o trajeto intraepitelial através do qual as suturas corriam será epitelizado e deixará marcas.

SIGNIFICÂNCIA CIRÚRGICA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

Fatores prejudiciais a cicatrização das Feridas

1-      Corpos estranhos:

Podem ser bactérias, sujeira e material de sutura.
As bactérias podem proliferar e causar uma infecção, o corpo estranho pode fornecer abrigo para as bactérias fornecendo proteção contra as defesas do organismo e promovendo infecção, e geralmente o  corpo estranho é antigênico podendo estimular uma reação inflamatória crônica que diminui a fibroplasia.

2-      Tecido necróticoSua presença serve como barreira para as células reparadoras, fazendo com que o estágio inflamatório seja prolongado, enquanto leucócitos trabalham para fagocitar esse tecido.
O tecido necrótico também serve como nicho para bactérias.
O tecido necrótico inclui o sangue que se acumula na ferida (hematoma), onde pode servir como uma excelente fonte de nutrientes para as bactérias.

3-      Isquemia (diminuição do suprimento sangúineo)Promove a formação de tecido necrótico adicional, diminui a chegada de anticorpos, leucócitos e antibióticos a essa ferida aumentando as chances de infecção.
Diminui a chegada de oxigênio e nutrientes necessários para uma cicatrização adequada.
Ela pode ter várias causas, incluindo suturas apertadas ou incorretamente localizadas, retalhos mal planejados (base deve ser sempre maior que incisão), pressão externa e interna excessiva sobre a ferida, hipotensão sistêmica, doença vascular periférica e anemia.

4-      Tensão nas feridasÉ qualquer coisa que tenha tendência a manter as margens da ferida afastadas.
Ex: Se as suturas forem removidas muito cedo durante o processo de cicatrização, a ferida será submetida a tensão e provavelmente reabrirá, e então haverá formação excesiva de cicatriz e contração da ferida.

Cicatrização por Primeira, Segunda e Terceira Intenções:

Cicatrização por primeira intenção:  Nessa cicatrização, as margens de uma ferida na qual não houve perda de tecido são posicionadas e estabilizadas, essencialmente, na mesma posição anatômica que possuíam antes da lesão, e desse modo, mantidas, permitindo sua cicatrização.
Ex: lacerações ou incisões bem reparadas, fraturas ósseas bastante reduzidas e reanastomoses anatômicas de ramos nervosos recentemente seccionados.

Cicatrização por segunda intenção: Um espaço é mantido entre as margens de uma incisão ou de uma laceração, ou entre fragmentos ósseos, ou entre terminações nervosas após o reparo, ou seja, isso significa que ocorreu perda de tecido na ferida, o que impede a aproximação de suas margens. Essas situações demandam uma grande quantidade de migração epitelial, deposição de colágeno, contração e remodelação durante a cicatrização. A cicatrização é mais demorada.
Ex: alvéolos após extração, fraturas mal reduzidas, úlceras profundas e grandes lesões avulsivas de qualquer tipo de tecido mole.

Cicatrização por terceira intenção: É a cicatrização através do uso de enxertos de tecido para cobrir grandes feridas e reduzir ou eliminar o espaço entre as margens da ferida.

Cicatrização dos Alvéolos após Extração

Uma extração dentária inicia a mesma sequência de inflamação, epitelização, fibroplasia e remodelação observadas nas feridas da mucosa ou pele.

Os alvéolos cicatrizam por segunda intenção e vários meses se passam antes que um alvéolo cicatrize de forma que seja difícil distingui-lo do osso circunjacente quando esse é radiograficamente observado.

Quando um dente é removido, o alvéolo vazio remanescente é formado por osso cortical (a lâmina dura radiográfica) coberto por ligamento periodontal rompido e uma margem circular de epitélio oral (gengiva) em uma posição coronal. O alvéolo é preenchido por sangue, que se coagula e promove o selamento do alvéolo do meio oral.

O estágio inflamatório tem início na primeira semana de cicatrização. Leucócitos adentram o alvéolo  para remover bactérias contaminantes da área e assim iniciar a remoção de quaisquer detritos, tais como fragmentos de osso, que estejam presentes no interior do alvéolo. ( duração de 3 a 5 dias)

A fibroplasia também se inicia durante a primeira semana, com o influxo de fibroblastos e capilares. O epitélio migra para o interior do alvéolo, por sua parede, até que estabeleça contato com o epitélio do outro lado do alvéolo (inibição por contato)  debaixo do coágulo sanguíneo, sobre o qual o epitélio pode migrar. Finalmente durante a primeira semana de cicatrização, os osteoclastos se acumulam ao longo da crista óssea.

A segunda semana é marcada por uma grande quantidade de tecido de granulação que preenche o alvéolo. A deposição de osteóide tem início ao longo do osso alveolar que reveste o alvéolo.

*Osteóide:  é um termo da histologia e da embriologia para se referir a porção orgânica de matriz não mineralizada do tecido ósseo durante o processo de ossificação endocondral. Se forma antes da maturação do tecido ósseo. Osteoblastos dão início ao processo de formação do tecido ósseo ao secretarem tanto o osteoide quanto várias proteínasespecíficas. Quando o osteoide se torna mineralizado, este e as células ósseas adjacentes desenvolvem-se em novo tecido ósseo.WIKIPEDIA

Os  processos iniciados durante a segunda semana continuam durante as terceiras e quarta semanas de cicatrização, com a epitelização da maioria dos alvéolos estando completa a esta altura. O osso cortical continua a ser reabsorvido na crista e nas paredes do alvéolo e um novo osso trabecular é depositado por todo o alvéolo.

O osso cortical que reveste o alvéolo não é completamente reabsorvido antes de 4 a 6 meses após a extração, o que pode ser radiograficamente reconhecido pela perda de uma lâmina dura claramente observável.

A medida que novo osso preenche o alvéolo, o epitélio move-se em direção a crista e nivela-se com a gengiva da crista adjacente. O único remanescente visível do alvéolo após um ano é a margem de tecido fibroso (cicatriz), que permanece sobre a aresta alveolar edêntula.

Cicatrização Óssea

Os eventos inflamação, fibroplasia e remodelação também ocorrem no reparo do tecido ósseo. Contudo, estão envolvido os osteoblastos e osteoclastos na reconstituição e remodelação do tecido ósseo danificado.

Células osteogênicas (osteoblastos) tem origem das seguintes fontes:

1-      Periósteo

2-      Endósteo

3-      Células mesenquimais pluripotenciais circulantes.

Periósteo (do grego περίὀστέον, peri- 'ao redor' + -osteo 'osso') é uma membrana de tecido conjuntivo denso, vascularizada, fibrosa e resistente que envolve por completo os ossos, excepto nas articulações cartilaginosas.1 Possui fibroblastos e fibras colágenas dispostas paralelamente entre si e paralelamente à superfície do osso. Fibras de Sharpey unem o periósteo ao tecido ósseo. São fibras de colágeno, especialmente do tipo I Endósteo: Em anatomia o endósteo é uma camada fina de tecido conjuntivo que reveste a superfície do tecido ósseo que forma a cavidade medular dos ossos longos. .Wikipedia Mesênquima é um tecido embrionário derivado da mesoderme. .Wikipedia

Os termos primeira intenção e segunda intenção  são apropriados para a descrição do reparo ósseo.

Se um osso é fraturado e as margens livres da linha de fratura estiverem distantes 1 mm ou mais entre si, o osso cicatriza por segunda intenção, uma grande quantidade de colágeno deve ser depositada para que se preencha esse espaço ósseo.

A cicatrização por primeira intenção ocorre quando o osso é fraturado de forma incompleta, de modo que as margens da fratura não se tornem separadas entre si (fratura em galho verde), ou quando o cirurgião, reaproxima intimamente, as margens da fratura de um osso e as estabiliza de forma rígida (redução anatômica da fratura). Em ambas situações pouco tecido fibroso é produzida e a reossificação ocorre de forma rápida,com formação mínima de calo. A técnica cirúrgica que mais se aproxima de possibilitar uma cicatrização por primeira intenção é a redução pela aplicação de placas de fixação óssea, que mantém as margens ósseas rigidamente unidas.

Fatores importantes para a cicatrização óssea adequada:

a)      Vascularização b) imobilidade

O tecido conjuntivo fibroso que se forma em um local de fratura óssea requer um alto grau de vascularização para que, ao final do processo, ocorra ossificação. Se o suprimento sanguineo for deficiente , é formada cartilagem em vez de osso. E se o suprimento sanguineo e de oxigênio forem insuficientes, o tecido fibroso não se condrificará (formar cartilagem) ou se ossificará.

Tensão ou torque excessivos aplicados sobre um sítio de cicatrização de fratura produzem mobilidade neste sítio. Essa mobilidade compromete a vascularização da ferida e favorece a formação de cartilagem ou tecido fibroso, e não de osso ao longo da linha de fratura; em uma fratura contaminada isso favorece a infecção.

fonte: Livro: "Cirurgia Oral e Maxilo Facial Contemporânea" James R. Hupp

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Resumão de Prótese Fixa

Sequencia da confecção

Anamnese, exame clinico exame complementar, moldagem de estudo, montagem no articulador, previsão de custo, moldagem previa Analise oclusal, preparo dental termino 135 chanfro largo biselado,confecção do provisório, preparo do retentor e modelagem do retentor, prova do retentor fundido e cimentação, confecção do provisório, moldagem de trabalho obtenção do troquel e moldagem de transferência, prova do copping unitário, registro inter oclusal com duralay e moldagem para remontagem em articulador, se for uma PF fazer prova da infra estrutura, unir para soldagem com duralay, registro inter oclusal e moldagem para remontagem em articulador, selecionar cor para cerâmica, prova da cerâmica (observar a cor, forma, ajuste proximal, ajuste interno e ajuste oclusal), aplicação do glaze , cimentação provisória por 7 dias e cimentação definitiva

Moldagem Unitária:

Técnica de anel de cobre e godiva : moldar anel com o formato do dente, provar ate encaixar justo no dente, preparar o anel, individualizar o anel e preencher com godiva, inserir fazendo pressão, remover os excessos, obter o troquel, fazer moldagem de transferencia e obter modelo de trabalho

 Tecnica de casquete em resina: Fazer um provisorio sem forma de dente( pode ser direto na boca do paciente ou no modelo), reembasar com a duralay e aliviar por dentro sem aliviar o termino, colocar dentro o material de modagem e moldar.Indicado para preparos dentários totais supragengivais ou nível da gengiva, moldagem com materiais de médio escoamento como siliconas polieteres .Vantagem: visualização do preparo interior do casquete, custo menor.Desvantagem:dificuldade na técnica e dificuldade para confecção de um casquete adequado

Técnicas de afastamento gengival mecânico( fio retrator,) químico (fio hemostático, eletrocirurgua(bisturi)

Fio retrator:isolamento relativo, colocar fio pressionando levemente no sentido apical, o fio deve  ficar visível, aguardar 5 minutos antes de remover o fio, inserrçao do material de moldagem fluido com a seringa de ponta fina em ato continuo. O 1º fio fica no dente e o 2º é removido com dupla impressão

Eletro cirurgia: indicado quando o fio retrator for insuficiente, linha de terminação muito próxima da inserção

Técnica da dupla impressão:moldar com material pesado depois o leve.Silicona pesada reembasada com silicona fluida, menores alterações dimensionais, precisão satisfatória com vazamento ate 6 hrsas após a moldagem, tem que fazer alivio no material pesado p acomodar material fluido, a moldeira deve ser posicionada com mínima compressão

Pricipal diferença entre siliconas de adição e condensação:

Condensação é a base de polidimetilsiloxano,eliminação de subproduto

Adição: base de polivinilsilaxano, não altera, grande estabilidade dimensional

Princípios de oclusão ótima:

Atm em relação normal

Contatos bilaterais simultâneos em RC e Mic

Cargas axiais paralelas ao longo eixo do dente

Lado de trabalho dsem interferência

Protusão com desoclusao posterior

Guia anterior incisivo e canino

Montagem do modelo superior:

1. Marcar a edentação do arco superior sobre o garfo, com auxílio de godiva

de baixa temperatura de fusão, em três pontos: dois posteriores e um

anterior.

2. Posicionar o garfo na oclusal dos dentes e pedir para o paciente segurá-lo

de ambos os lados, posicionar o arco facial no garfo, inserir as olivas nos

meatos auditivos externos e, por último, o ponto anterior no násio.

Fechar os parafusos do arco facial e depois os que fixam o garfo.

3. Soltar os parafusos superiores do arco facial e removê-lo do paciente.

4. Transferir o arco para o articulador, removendo antes o pino incisal.

5. Checar adaptação do modelo sobre a “edentação” no garfo, e a existência

de espaço entre este e o ramo superior do articulador, caso não haja

espaço recortar o modelo diminuindo a altura.

6. Fixar o garfo ao modelo com auxílio de elástico, hidratá-lo e verter o

gesso manipulado.

7. Encostar a “barra anterior” do ramo superior no arco facial.

8. Após a presa final do gesso, remover o arco facial e o garfo.

9. Recolocar o pino incisal, observando a marca padrão.

Confecção do JIG (pacientes assintomáticos)

1. Vaselinar os dentes anteriores superiores.

2. Manipular Duralay vermelho e quando atingir a fase plástica levar a boca

do paciente.

3. Enquanto a resina polimeriza, refrigerar com água e ficar tirando e

reposicionando a resina para esta não se aderir ao dente.

4. Fechar o JIG deixando um espaço interoclusal nos dentes posteriores de

1 mm.

5. O JIG deve formar uma plataforma paralela ao plano oclusal do paciente.

Devemos evitar plataformas inclinadas que podem distalizar a mandíbula.

6. Após a polimerização da resina, verificar o contato oclusal e ajustá-lo

deixando o contato mais centralizado sobre o JIG.

7. Após a utilização do JIG verificar o contato oclusal em RC e gravar a

edentação com resina, obtendo um gabarito de mordida em RC.

Montagem do modelo inferior:

1. Plastificamos uma placa de cera 7 e o dobramos interpondo uma gaze

entre as camadas, cortamos na forma do arco dental superior e

aliviamos na região anterior onde será posicionado o JIG.

2. Com o JIG em posição levamos a cera em posição e orientamos o

fechamento da mandíbula até que os incisivos inferiores se encaixem

na edentação do JIG registrando assim a mordida em RC.

3. Obtido o registro em RC encaixamos no modelo superior que já está

no articulador e posicionamos o modelo inferior, fixamos os dois

modelos com auxílio de godiva em bastão e espátula de madeira.

4. Observamos a existência de espaço entre o modelo inferior e o ramo

inferior do articulador, caso não houver espaço recortar a base do

modelo.

5. Hidratar o modelo e verter o gesso manipulado.

6. Fazer o registro de mordida em protrusão, lateralidade direita e

lateralidade esquerda para efetuar a individualização das guias

condilares e ângulo de Bennett.

AJUSTE DO ARTICULADOR

1. Posicionar as guias condilares em 0 grau.

2. Reproduzir o movimento de protrusão através da mordida em cera.

3. Ajustar as guias condilares.

4. Aumentar o ângulo de Bennett do lado esquerdo para 30 graus.

5. Posicionar a mordida de lateralidade direita (mandíbula para a direita).

6. Fechar o ângulo de Bennett do lado esquerdo até o contato com a esfera

condilar.

7. Repetir os passos de 4 a 6, invertendo-se os lados.

Prótese fixa :

Partes de um pf:

Pilar:dente q serve de suporte

Pontico:dente artificial suspenso entre os dentes de suporte(tipos:plano inclinado higiênico e bala)

Retentores:são restaurações que vão Cimentada aos pilares

Conectores:unem ponticos aos retentores podem ser rígidos ou não rígidos

Movimentos mandibulares:                                 

 masseter função: levanta a mandíbula

Temporal:levanta a mandíbula e é um músculo q auxilia no posicionamento espacial mandibular

Pterigóideo medial: levanta mandíbula auxiliando na manutenção do conjunto disto condilo

Pterigóideo lateral: contração bilateral protui e abaixa a mandíbula e também leva a mandíbula em direção as fibras de contração

Digastrico:retai e abaixa a mandíbula

Estilo hiodeo :puxa o hiode para cima e para trás

Gênio hiodeo: protui o hiodeo e abaixa mandibula

Milo hiodeo:eleva o assoalho da boca ,hiode e língua protui o hiodei e abaixa a manduibula

Movimentos bordejantes: movimento de protusao(feito no plano sagital contração do masseter,pterigóideo medial e temporal),transrotaçao(côndilo gira quando tem uma abertura pequena e quando a abertura e maior o côndilo vai para frente) e angulo de Bennett(plano frontal ,mandíbula desci toca o canino equando amandibula vai para lateral e sobe Toca no guai canino

Anatomia dental

Cúspides de suporte: Vips: vestibular inferior palatina superior

Cúspides de corte:lives: lingual inferior vestubular superior

Mesa oclusal anatômica:contorno das cuspides arestas e sucos

Mesa oclusal funcional: cúspides de suporte e vertentes externas

Movimentos centricos e excentricos

Sulco de trabalho:lado q oclui, entre cúspides de corte

Sulco de balanceio:lado q não oclui ,entre cúspide de suporte

Sulco protusivo. Vai pra frente,na superior esta para frente e na inferior esta para tras

Coroas totais

Metálica: alta resistência mecânica,menor desgaste altamente retentiva normalmente utilizados em dentes posterior onde a estética não e importante

Metalo plástica:na face axiais 0,8 1,0mm,estética razoável, alta retenção,absorção de carga fazer chanfro largo,observa retenção mecaninca p as facetas

Metalo cerâmica:chanfro largo na vestibular,chanfro simples na lingual ,alta resistência mecânica, alta retenção e maior desgaste, na vestibular desgastar de 1,5 a 1,2mm e chanfro largo de 2mm e biselar ,melhor resultado estético pode ser revestidas boca toda,infra estrutira metálica revestida de porcelana

Próteses complexas combinação de prótese fixa com removível.

Coroa oca de porcelana

Preparo dental

Tipo de linha de terminação,quantidade de desgaste e finalidade

Tipo de termino: chanfro simples feito na lingual do preparo para metalo cerâmica em metalo plástica

chanfro largo: feito na vestibular nas coroas metalo cerâmica, metalo plásticas, metal free, desgaste é maior porem ajuda na estética

degrau: feito em cora de cerâmica pura

135°:não pode fazer em coroa de cerâmica pura indicado para metalo cerâmica e metal free com broca torpedo

Chanfro largo biselado: coroas estéticas, lamina de faca menores desgastes feita so para metal

Onde pode estar localizadas as margens do preparo: sulco gengival,sub sulcular e supra sulcular 1mm acima da gengiva

Linha de terminação: 

evitar biseis largos e rasos , a linha de terminação preferida das coroas de metal e em forma de chanfro

Preparo do laboratório:        das áreas delimitadas com broca tronco cônica

Metalo plástica:praticamnte igual a metalo cerâmica porem tem aletas nas axiais e desgaste e maior

Retentor intra radicular:peças protéticas q buscam retenção dentro do canal radicular convenientemente obturado

Constituídos por :pino q se aloja dentro do canal radicular,núcleo ou munhao que reestabelece forma do preparo da coroa dentaria, espelho que apóia o núcleo sobre o remanescente radicular

Podem ser totalmente fundidos ou pré fabricados, parcialmente ou totalmente estojados,quanto ao comprimento: ½ do comprimento do canal, 80%da raiz , o pino deve ter no mínimo a metade da coroa clinica, a relação coroa raiz e de 1 p 1. Largura do pino deve ser de 1/3 da largura da raiz, o remanescente de obturação deve ser de no mínimo 3 mm de 3 a 5 mm

Prova dos retentores:

Avaliar a forma, adaptação interna e marginal . contatos interproximais e oclusais.Adequar a infraestrutura metálica ao sistema estomatognatico.

Ajuste clinico: contato interproximal, adaptação interna, adaptação marginal, reteção, radiografias interproximais, oclusão, estética

Adaptação interna: a película de siilicone perfurada significa contato excessivo, deve ser marcado com lápis o excesso e remover com brocas ate que espessura  fique adequada. Espessura do metal deve ser de 0,3 a 0,5 mm para resistir as forças oclusais sem e fina suficiente para não comprometer estética.Porcelana na cervical mínimo de 0,7 mm, vestíbulo incisal 1,2 mm. Oclusal 1,7mm

Remontagem:

Montagem de um novo modelo que relacione infraestrutura com o sistema estomatognatico com finalidade de ajuste preciso entre varias superfícies.

Indicação da remontagem: alterações do modelo de trabalho, dentes com mobilidade, desgastes dos troqueis, próteses extensas, alterações pos soldagem, aplicação do revestimento estetico

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