Casos clínicos resolvido. (COI)

OBSERVAÇÕES:

O planejamento clínico deverá ser dividido em 3 etapas sendo elas (1) Fase Preparatória ou Adequação do meio bucal; (2) Fase Restauradora ou Reabilitadora e (3) Manutenção.

1- Adequação do meio Bucal (definição):

Fase preparatória:  tem como objetivo diminuir ou controlar a atividade das doenças e estabelecer medidas para o risco futuro.

Incluem-se nessa fase as manobras de adequação do meio  bem como todos os procedimentos preparativos, tais como controle de placa, motivação para higiene bucal, fluorterapia, aplicação de selantes, agentes químicos (cariostáticos, clorexidina) e controle da dieta.
Adequação do meio: são conjunto de manobras para preparar a cavidade bucal para receber o tratamento reabilitador.
Nessa fase serão realizados : exodontias, tratamentos pulpares, escavação das cavidades e selamentos com material obturador provisório, pólipos e outros procedimentos clínicos, cujo objetivo é o de diminuir o número de microorganismos no meio bucal, bem como aumentar o seu pH, impedindo a progressão ou nova instalação de doenças placa dependentes, motivando o paciente a participar do processo de retomada a saúde.

obs: O primeiro a ser realizado nessa fase do planejamento deverá ser  o tratamento de urgência, aquilo que cause dor ou o motivo pelo qual o paciente procurou o dentista deverá ser tratado primeiro.
obs: Tratamento endodôntico e raspagem subgengival deverão ser realizados por último nessa etapa.

2- Fase restauradora:
Todos os procedimentos de dentística e prótese que possuem finalidade de restaurar, reabilitar e reconstruir estruturas fazem parte dessa fase.

3-Fase de manutenção:
Aqui será realizado o controle periódico da higiene bucal, reforço da motivação, acompanhamento clínico e radiográfico dos trabalhos executados, reavaliação dos procedimentos reabilitadores, reforço e/ou reaplicação das medidas preventivas responsáveis pela manutenção do estado de saúde bucal e geral do paciente.

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Caso 7.
Paciente de 35 anos, diabética tipo I e hipertenso, procurou a clínica da Uninove queixando-se de dor na região anterior superior com ligeiro edema na região.

·         Dentes 12, 21 e 22 apresentam-se com cárie e teste de vitalidade a frio e a quente não conclusivo, na radiografia visualiza-se imagem de descontinuidade da lâmina dura no dente 22 com imagem radiolúcida.

·         No exame intra oral encontramos cálculo na região do 33 até o 43, cárie profunda nos dentes 36 e 46 com imagem de lesão periapical difusa.

·         Fratura classe III no dente 21.

·         Presença de fratura sub gengival no dente 25 com invasão do espaço biológico, pouca gengiva inserida e presença de cálculo.

Raiz residual do dente 17 e 27. Paciente relata ingerir refrigerante diet 3 a 4 vezes ao dia.

obs: Diabetes mellitus tipo 1 é uma disfunção metabólica e uma das formas de diabetes mellitus. É uma doença auto-imune que resulta em destruição das células beta do pâncreas, as quais produzem insulina.

RESOLUÇÃO:

Fase 1 - Tratamento de Urgência:
Dente 22: Abscesso Fênix
TTO: Penetração desinfetante  - drenagem via canal se possível – mic hipoclorito – rest. Temporária;

Terapêutica medicamentosa:
Pode-se considerar um protocolo de sedação consciente, com uso de benzodiazepínicos;

Anestesia: Lidocaina  ou Mepivacaina com epinefrina 1:100.000 não ultrapassar o limite máximo de 2 tubetes anestésicos.
obs: Não ultrapassar devido ao paciente ser hipertenso, quanto ao DM se bem controlado pode-se utilizar as doses normais de anestésicos adrenérgicos.

Ou PRILOCAINA com felipressina.

Antibioticoterapia: Profilaxia antibiótica – 2g de Amoxicilina 1 hora antes do procedimento.
Doses de Manutenção: Prescrever Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas por 3 dias, remarcar o paciente para reavaliação, e decidir pela interrupção ou continuação da antibioticoterapia por 1,2,3 ou mais dias.
OBS: Ao contrário, as infecções bucais em diabéticos, de cunho endodôntico ou periodontal,devem ser tratadas de forma agressiva, pois a relação entre DM e infecção é bidirecional. O diabetes favorece a infecção, que por sua vez torna mais difícil o controle do diabetes.

Analgésicos:  Dipirona sódica 500mg de 4 em 4 h por 24h, ou , Paracetamol 750mg de 6 em 6 horas durante 24 horas.
obs: A ação hipoglicêmica das sulfoniluréias pode ser potencializada pelo ácido acetilsalicílico e AINES, podendo causar HIPOGLICEMIA, Dipirona e paracetamol são analgésicos indicados para diabéticos, em caso de dor leve a moderada.
Sulfalinurréias: são fármacos que promovem a liberação de insulina no pâncreas.

Fase 2 : Preparo de Boca – Adequação de meio bucal:
Orientação de Higiene bucal e Controle da dieta, (Dúvida: orientar paciente quanto a dieta acida que pode aumentar a progressão das cavitações; meio bucal está acido devido a cárie, + ácido + destruição ??)
Dente 11 e 21: Escariação -> Restauração temporária ionômero de vidro.
Dente 33 e 43 (calculo); Tratamento periodontal -> raspagem e alisamento supragengival e raspagem subgengival;
Dente 36: escariação, cap. Pupar indireto com hidróxido P.A e pasta pasta, restauração temporária.
Dente 25: Raspagem supra gengival, aumento de coroa clínica para restabelecimento do espaço biológico.
Raízes residuais: Exodontia.
Dente 46 “Periodontite Apical crônica” -> Penetração desinfetante + MIC hipoclorito + restauração temporária.
Dente 22 e 46: Obturação e restauração temporária.

Fase 3: REABILITAÇÃO
Dente 22 e 46 ->  Restauração permanente com amalgama ou resina.
Dente 11 ,21  -> Restauração permanente com Resina composta.
Dentes 36 -> Restauração permanente com Resina composta ou Amalgama.
Dente 25 -> Prótese fixa -  núcleo metálico fundido + coroa metalocerâmica.
Dente 46 -> Prótese Fixa – Núcleo e Coroa.

Fase 4: Manutenção:
Reavaliar o paciente para verificar se houve paralisação da atividade cariogênica, controle do biofilme e sucesso da terapia pulpar, reaplicação de medidas preventivas, reavaliação dos procedimentos reabilitadores  etc....

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Caso 8
Paciente 25 anos, diabética tipo I, procurou a clínica da Uninove onde apresenta cárie profunda no dente 24 e relata dor espontânea muito intensa aliviada por estímulo frio e ocorreu pequena exposição pulpar antes da completa remoção da cárie.

No exame intra oral:
- Calculo na região do 33 até o 43;
- Cárie profunda nos dentes 36 e 46, teste de vitalidade positivo no 36 e negativo no 46 com imagem de lesão periapical difusa.
- Fratura classe IV no dente 22.
- Presença de fratura sub gengival no dente 25 com invasão do espaço biológico e presença de calculo.
- Raiz residual do dente 16 e 26.

R:
Tratamento de Urgência:
- Dente 24: Pulpite Irreversivel.
Tratamento: Pulpectomia, MIC – Hidróxido de cálcio (Callen) e Restauração temporária.
Terapêutica:
Anestesia Lidocaina 2% com epinefrina 1:100.000
Medicação Pós-Operatória: Dipirona sódica 500mg de 4 em 4h por 24h, ou, Paracetamol 750 mg, de 6 em 6 h por 24h.

Não há necessidade de terapia antibiótica devido ao estado atual da doença se encontrar controlada e não há presença de disseminação local ou sistêmica da infecção.
Ex: linfadenopatia, febre, trismo etc...

Preparo de Boca – Adequação de meio bucal
Orientação de Higiene Bucal
Dentes 33 ao 43 (calculo): Tto periodontal – Raspagem e alisamento supragengival, rasp. Subgengival;
Dente 36 (cárie profunda): Escariação – Capeamento pulpar indireto com Hidróxido de cálcio P.A e pasta pasta – restauração temporária;
Raizes residuais 16 e 26: Exodontia;
46 (cárie profunda + lesão apical) – Periodontite Apical crônica – Escariação + Penetração desinfetante, MIC hipoclorito e restauração temporária.
(Dúvida: Em que fase é feito a obturação)
25 Não tenho a mínima idéia.

Reabilitação
36 -> Restauração definitiva com amalgama ou resina composta.
46 -> Prótese Fixa – Núcleo + Coroa  (enfraquecimento das cúspides)
25-> Não tenho a mínima idéia.
22 -> Restairação definitiva , Sistema Adesivo + Resina Composta.

Manutenção:
Reavaliar o paciente para verificar se houve paralisação da atividade cariogênica, controle do biofilme e sucesso da terapia pulpar, bem como a saúde bucal em geral.

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Caso 6.
Paciente de 25 anos, diabética tipo I, procurou a clínica da Uninove queixando-se de dor com gelado e doce, na coroa clínica na região vestibular do  12, 21 e 22.

No exame intra-oral encontramos cálculo na região do 33 até o 43, cárie profunda nos dentes 36 e 46. Teste de vitalidade positivo no 36 e negativo no 46 com imagem de lesão periapical difusa.

Fratura classe 4 no dente 22;
Presença de fratura sub gengival no dente 25 com invasão do espaço biológico e presença de cálculo;
Raiz residual do dente 16 e 26. Paciente relata ingerir refrigerante diet 3 a 4 vezes ao dia.

RESOLUÇÃO:

1- Tratamento de urgência ou queixa principal:
Dentes 12, 21 e 22: Erosão Dental.
Tratamento: Reeducação alimentar, aplicação de agentes dessensibilizantes (duraphat), laserterapia, soluções remineralizadoras (ex:flúor), restauração com materiais adesivos.

2- Fase Preparatória – Adequação do meio bucal:
Orientação de higiene bucal.
* 36 (cárie profunda) -> Escariação – Cap. Pulpar indireto hidróxido de cálcio pasta pasta – restauração temporária.
*33 e 43 (cálculo)  -> tratamento periodontal -> raspagem e alisamento radicular, raspagem subgengival.
*Raizes residuais ->Exodontia
*Dente 25 (fratura subgengival):  ??????????????????
*Dente 46 (Periodontite apical crônica) ->  Penetração desinfetante – MIC hipoclorito, restauração temporária.
Terapêutica para tratamento endodôntico e cirurgia de baixa complexidade (raízes residuais e aumento de coroa clínica):
Para anestesia Lidocaina ou mepivacaina com epinefrina 1:100.000 nas doses habituais.
Medicação pós-operatória: Dipirona sódica 500mg de 4 em 4h por 24h, ou, Paracetamol 750 mg de 6 em 6h durante 24 horas.

3- Reabilitação:
Dente 36 -> Restauração definitiva com Resina composta ou amalgama;
Dente 46-> Prótese fixa – núcleo e coroa.

4- Manutenção:
Reavaliar o paciente para verificar se houve paralisação da atividade cariogênica, reforço e/ou reaplicação de medidas preventivas que causaram a erosão dentária, reavaliação dos procedimentos restauradores, reavaliação dos procedimentos endodônticos (SUCESSO) etc...



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Caso clínico 2.

Paciente 40 anos de idade, melanoderma apresentou-se na clínica para tratamento odontológico, na anamnese relatou ser diabético TIPO I, não tem tomado insulina, está com aspecto desidratado, apresenta aumento da prega cutânea, língua seca enrugada, avermelhada e hálito cetônico, como queixa principal sente dor localizada pulsátil e contínua, agravada pelo calor com vitalidade pulpar negativa, o RX indica reabsorção circunscrita ao ápice radicular.
- O exame clínico apresenta:
Raiz residual do 35
Inclinação de +- 15graus do 37 para mesial.
Extrusão dental do 25 de 4mm, dente com comprimento de 25 mm.
Extrusão dental do 26 de 7 mm, dente com comprimento de 18 mm
Fratura da cúspide vestibular do dente 15, com invasão do espaço biológico, pouca gengiva inserida e teste de vitalidade negativa.
Cálculo subgengival do 33 a 43
Fratura Classe IV dente 11

Paciente apresenta quadro de cetoacidose (DM descompensada)
Indicar e encaminhar para o hospital

Primeiro atendimento: médico.

Segundo atendimento: Urgência (FASE1)
Terapêutica: Prilocaina c/ Felipressina
Profilaxia antibiótica
Amoxicilina 500mg____________4cps

Diagnóstico: abscesso fênix
TTO: TTO: Penetração desinfetante  - drenagem via canal se possível – mic hipoclorito – rest. Temporária;

Terceiro atendimento:  Adequação de meio / P. inicial
OHB
Raspagem corono radicular supra (profilaxia)
Tamponamento das cavidades abertas
33 ao 43 -> raspagem sub gengival
15-> cirurgia para aumento de coroa clínica, com osteotomia e deslocamento do retalho apical.
25-> cirurgia para aumento de coroa clínica, c/ osteotomia e deslocamento do retalho apical.

Fase 2:
Avaliação oclusal -> PPRP -> superior e inferior
Dentística 11
Orto -> extrusão ortodôntica 25
Prótese -> PPR sup e Inf
36-> núcleo + coroa frezada

Fase 3: manutenção.