Plano de tratamento em Odontopediatria.

Plano de tratamento integral em Odontopediatria.

O plano de tratamento deve primeiramente promover a saúde e não só tratar a doença, através da educação do paciente para os cuidados básicos da saúde geral e depois direcionando com os da saúde bucal, transmitindo noções e conceitos sobre doenças, estando atento para ouvir as dúvidas e queixas, bem como dos métodos existentes para contê-las e manter o bem-estar.

Um bom plano de tratamento deve ser estabelecido conforme o risco do paciente de doenças bucais para que o diagnóstico mais correto seja obtido e em função disso seja estabelecido um prognóstico mais favorável para o acompanhamento e a manutenção do paciente.

Para executarmos um bom plano de tratamento, devemos dispor de dados que facilitem a compreensão de seu estado e de suas necessidades curativas e preventivas. Esses dados serão fornecidos por meio de uma anamnese correta e um exame clínico minucioso, que devem ser registrados em ficha clínica.

ANAMNESE:  “Por que a criança veio ao dentista ? Qual é o problema ? O que lhe trouxe ao consultório ?”  Deve ser realizado na presença de um adulto ou responsável e que saiba informar sobre a vida passada e presente do paciente.

A anamnese deve ser iniciada pela identificação seguida pela coleta de informações sobre queixa principal, história médica e odontológica, comportamentos e hábitos.

Essa informações devem ser registradas na ficha, de forma clara incluindo todos os dados obtidos, o responsável deve assinar que as informações são verdadeiras.

EXAME CLÍNICO:
Segue todos os passos da semiotécnica usada em adultos dividindo em 2 passos: exame clínico geral do paciente, exame clínico local abrangendo a região de cabeça e pescoço (extrabucal) e o exame intrabucal.

Exame clínico geral: Importante pois a saúde bucal é parte da saúde geral. É realizado através de inspeção, palpação, percussão e auscultação.
No exame clínico extrabucal , devemos observar possíveis alterações de cabeça, pescoço e face, pele, cabelos, e dar atenção especial as cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, mentonianas, occipitais, pré e pós-auriculares.

Exame clínico intrabucal:

É feito para poder detectar possíveis alterações ou desvios da normalidade.
O exame é feito por meio de inspeção, palpação, necessitando de boa fonte de iluminação.

Inicia-se pela cavidade bucal, observando lábios e as gengivas, mucosa jugal, palato duro e mole, língua e assoalho bucal, anotar possíveis alterações como cor , forma , consistência ou sangramento.

Os dentes devem ser os últimos elementos a serem observados.
Anotar no odontograma, dentes presentes decíduos ou permanentes, manchas brancas ativas e inativas, e lesões de cárie cavitadas, restaurações, dentes que precisam de tratamento pulpar, exodontia etc...

Exames complementares:  exame radiográfico.

Plano de tratamento:

Fase sistêmica: dar condições ao organismo para que o tratamento odontológico não interfira na saúde do paciente.
É necessário contatar o médico do paciente  caso demonstre alguma alteração geral do organismo, com objetivo de preparar o paciente para o tratamento odontológico.
Exemplo: antibioticoterapia, profilaxia antibiótica, administração de anti-heméticos, tranquilizantes e outras drogas a critério médico.

Fase preparatória:  tem como objetivo diminuir ou controlar a atividade das doenças e estabelecer medidas para o risco futuro.

Incluem-se nessa fase as manobras de adequação do meio  bem como todos os procedimentos preparativos, tais como controle de placa, motivação para higiene bucal, fluorterapia, aplicação de selantes, agentes químicos (cariostáticos, clorexidina) e controle da dieta.

-Adequação do meio: são conjunto de manobras para preparar a cavidade bucal para receber o tratamento reabilitador.
Nessa fase serão realizados : exodontias, tratamentos pulpares, escavação das cavidades e selamentos com material obturador provisório, pólipos e outros procedimentos clínicos, cujo objetivo é o de diminuir o número de microorganismos no meio bucal, bem como aumentar o seu pH, impedindo a progressão ou nova instalação de doenças placa dependentes, motivando o paciente a participar do processo de retomada a saúde.

Fase restauradora:

Todos os procedimentos de dentística e prótese que possuem finalidade de restaurar, reabilitar e reconstruir estruturas fazer parte dessa fase.

Fase de manutenção:

Aqui será realizado o controle periódico da higiene bucal, reforço da motivação, acompanhamento clínico e radiográfico dos trabalhos executados, reavaliação dos procedimentos reabilitadores, reforço e/ou reaplicação das medidas preventivas responsáveis pela manutenção do estado de saúde bucal e geral do paciente.

O plano de tratamento em odontopediatria prioriza o controle e a prevenção da doença aliado a promoção da saúde para só, em seguida, iniciar o tratamento restaurador.

Resumo do livro "Manual de Odontopediatria".

Adequação do meio bucal.

http://pt.scribd.com/doc/7002060/Adequacao-Do-Meio-Bucal-2007
http://odontoup.com.br/pediatria/plano-de-tratamento-e-adequacao-do-meio-bucal

One of the main and initial clinical procedures in this philosophy of treatment is the oral environment stabilization,
a conjunct of techniques that control the quantity and quality of oral microbiota.
Elimination of pathogen focuses and control of risk of caries desease progression are aimed by means of mass
excavation of carious tissue, sealing of cavities with a temporary material and extraction of residual rood.
This way, the enviroment stabilization (OES) propitiates the stablishment of a functional dental care plan,
streghthening of dental structure, an intra-calicular bacteriostatic action and the control of intra-personal
transmissibility risk.

Anestesia em Odontopediatria

Anestesia em odontopediatria.

                                   

-Indica-se  a anestesia local sempre que se realize qualquer procedimento odontológico que venha a causar dor.

Meio auxiliar excelente quando da colocação do dique de borracha ou do porta-matriz e matriz.

Não haverá contra-indicações para anestesiar crianças com pouca idade, desde que os aspectos gerais de saúde tenham sido analisados cuidadosamente durante a anamnese.

Contra Indicações: pacientes alérgicos a anestésicos,  anomalia ou infecção local que não permita o ato, problemas de saúde geral.

Aspectos psicológicos:
Deve-se avaliar as condições psicológicas do paciente, sabendo se o mesmo já foi ou não anestesiado, em caso positivo saber a técnica e se a criança sentiu medo ou não, caso negativo devemos perguntar se a criança é medrosa ou não e como ela reage a tomar injeções e ao tratar dos dentes.

Explicar a respeito da anestesia com linguajar que seja compreendido pela criança, tranquilizar a criança, conversar com a criança durante a técnica para desviar sua atenção.

Em crianças de pouca idade, pode-se usar o artifício de esconder a agulha com o rolete de algodão estéril ou protetor de agulha, explicando que aquele aparelho é para pingar um remédio que vai ajudar o dente a dormir.

Técnica de Anestesia:

- Cuidados:
Efetuar observação minuciosa do paciente.
Analisar seu comportamento.
Exame clínico completo.
Principalmente verificar o estado de saúde geral.

Nos pacientes com problemas de saúde tais como os cardiopatas, alérgicos e diabéticos, antes de qualquer intervenção, devemos pedir ao médico responsável, declaração por escrito de que o paciente pode ser submetido a anestesia local.

Fatores a serem considerados:
*idade do paciente;
* área a ser anestesiada;
* profundidade requerida;
* duração do efeito anestésico;
* presença de infecção local.

Anestesia tópica:

Marca comercial de anestésico tópico.

Quando bem utilizada, reduz muito a dor que a puntura da agulha pode provocar.

Indicações:
*Antes de qualquer anestesia local;
*Pode substituir a anestesia infiltrativa, na remoção de dentes decíduos, quando as raízes foram totalmente reabsorvidas e a coroa estiver presa só por fibras;
* Durante moldagens;
* Durante exames radiográficos.

Contra indicações:
Úlceras traumáticas ou aftosas, herpes simples.
Não deve ser utilizada sobre lesões ulceradas ou erosões, pois o poder de absorção nessas áreas está bastante aumentado.

Técnica:
- Anti-sepsia da região;
- Secar a mucosa (evitar diluição do medicamento);
- Colocar o anestésico sobre a mucosa com rolete de algodão que deve ser mantido em posição por 3 minutos.

Anestesia Infiltrativa:

                                             Também chamada de terminal ou periférica.

Indicações:
- Maxila: Todos os dentes decíduos e permanentes superiores.
- Mandíbula:  dentes anteriores decíduos ou permanentes.
obs: Pode ser usada também nos molares decíduos, exceto a partir dos 5 a 6 anos de idade, quando as raízes desses dentes estão completas e o osso mandibular está mais calcificado, dificultando a difusão do anestésico.


Técnica:
- Anti-sepsia do local de puntura;
- Secagem da mucosa;
- Aplicação do anestésico tópico por 3 minutos.
- Estirar o lábio para que a mucosa fique bem distendida;
- Aproximar a agulha na região de fundo de sulco, o mais próximo do ápice do dente a ser anestesiado com o bisel da agulha voltado para o osso;
- Penetrar com a agulha lentamente e ir injetando vagarosamente o anestésico e com  pouca pressão para dar tempo aos tecidos de se expandirem e que o vasoconstritor atue, evitando absorção rápida e efeitos tóxicos dos anestésicos.
Nesse tipo de procedimento usamos agulha curta.
Executada a anestesia deve-se aguardar de 3 a 5 minutos para iniciar o trabalho operatório.

Anestesia palatal ou lingual.

Indicações: 
- Quando vamos colocar o grampo ou matriz;
- Exodontias de dentes superiores.

Técnica:
Em certas ocasiões, em razão de manobras clínicas, há necessidade de anestesiar por lingual ou palatal; por exemplo, quando vamos colocar o dique ou a matriz, podemos causar dores indesejáveis, ou ainda quando da execução de exodontias ou procedimentos endodônticos. Nesses casos após anestesia infiltrativa vestibular, introduzimos a agulha na papila, com a seringa perpendicular a ela e paralela ao plano oclusal, caminhando lentamente com a agulha de vestibular para lingual ou palatal. Quando a papila interdental, pelo lado palatal ou lingual, estiver anestesiada, fazemos a anestesia dessa região, introduzindo a agulha num ponto agora já anestesiado.

Anestesia regional pterigomandibular.
Usamos esse tipo de anestesia para a mandíbula em pré-molares e molares permanentes e, ainda, para molares decíduos.

Devemos saber a localização e relação dos seguintes pontos e estruturas: ligamento pterigomandibular, linha oblíqua externa ou borda anterior do ramo ascendente,  língula e a relação dessas estruturas com o plano oclusal dos molares decíduos, por que esses pontos servirão de referência para a técnica.

Técnica direta:
A agulha é introduzida numa única direção, até a proximidade do nervo alveolar inferior, a agulha usada é a curta.

A seringa deve estar entre o canino e o primeiro molar decíduo (ou pré-molar) do lado oposto ao que se deseja anestesiar e ligeiramente inclinada para baixo, pois, na criança, a língula da mandíbula esta localizada abaixo do plano oclusal dos dentes; o ponto de eleição da puntura é o espaço retromolar.

Posição da seringa para a anestesia pterigomandibular entre o canino e o primeiro molar decíduo, ou pré-molar, pela técnica direta


.
Seringa ligeiramente inclinada na técnica pterigomandibular para que a ponta da agulha chegue o mais próximo possível da língula da mandíbula, que em crianças está localizada abaixo do plano oclusal.

                               esquema mostrando em (A) mandíbula (B) mandíbula adulta.

A superfície oclusal dos molares inferiores serve como referência para se localizar a altura para o ponto de punção, o que é feito com o dedo indicador apalpando a linha obliqua externa. A metade da altura da unha corresponde, aproximadamente, a uma distância de 1 cm da superfície oclusal dos molares. Esse ponto (metade da unha) indica o local da penetração da agulha.

                                                 Palpação na linha oblíqua externa.

Introduzir 1 cm da agulha e depositar um terço do tubete, para anestesiar o nervo lingual. Em seguida, introduzimos a agulha a uma profundidade de 2 a 2,5cm, depositamos o restante do anestésico, e anestesiamos o nervo alveolar inferior.

O nervo bucal será anestesiado pela deposição submucosa de algumas gotas do anestésico na região trigonoretromolar.

Havendo necessidade, pode-se complementar essa anestesia com infiltrativas por vestibular, principalmente nos primeiros molares permanentes, que podem possuir nervos recorrentes.

RESUMO DA TÉCNICA:
- Anti-sepsia na região de puntura;
- Secagem da mucosa;
- Aplicação do anestésico tópico por 3’;
- Apalpar com o dedo indicador a linha oblíqua externa para locallizar a fossa retromolar
(depressão).
- A metade da altura da unha corresponde, aproximadamente, a uma distância de 1cm da
superfície oclusal dos molares.Esse é o local da puntura.
- A seringa deverá ser colocada na altura entre canino e 1ºMdec. do lado oposto a ser anestesiado(
téc. direta).
- Introduzir a agulha mais ou menos 1cm e depositar um terço do anestésico para anestesiar o
nervo lingual;
- Introduz-se a agulha 2 a 2,5cm, depositamos o restante do anestésico e anestesiamos o n.
dentário inferior;
- O n. bucal será anestesiado pela deposição submucosa de algumas gotas na região do trígono
retromolar.


continua......

Radiologia em Odontopediatria

Resumo do livro Manual de odontopediatria - Odontopediatria I

Recomendações para radiografias em crianças
- Familiarizar a criança com o aparelho radiográfico e instruí-la sobre o procedimento a ser realizado, antes da colocação do filme.
- Regular a angulação e o tempo de exposição, antes da colocação do filme.
- Utilizar filme compatível com o tamanho da cavidade bucal.
- Realizar as primeiras radiografias nas regiões mais fáceis, a fim de conquistar a confiança da criança.

INDICAÇÕES.
- Cáries incipientes.
- Anomalias (agenesia, supranumerário)
- Erupção (época e sequencia)
- Rizólize decíduos.
- Rizogênese dos permanentes.
- Fraturas.
- Reabsorções.
- Comprometimento pulpar.
- Avaliação periapical e periodontal.

Técnica periapical.

- Indicações:
*Estudo anatômico entre as dentições decídua e permanente e a cronologia de erupção.
*Observação de lesões de cárie e seu comprometimento tecidual, lesões reincidentes sob restaurações.
*Detecção de alterações pulpares, mineralizações, nódulos pulpares, reabsorções e forma da câmara e canais radiculares.
*Pesquisa de anomalias dentais, reabsorções radiculares interna e externa, lesões patológicas periapicais ou na região de furca, inclusões dentais e doenças ósseas.

-Método da bissetriz ou do cilindro curto.
Esse método é usado em crianças em idade escolar de 6 a 7 anos. (dentição mista)
Os raios devem incidir perpendicularmente sobre o plano da bissetriz do ângulo formado pelo longo eixo do dente e do filme.
Para a tomada das radiografias, devemos colocar a criança em posição tal que o cilindro orientador seja dirigido para os ápices do dentes.

-Método do paralelismo ou do cilindro longo.
Esse método exige a colocação do filme paralelo ao longo eixo do dente, com o feixe de raios X, incidindo perpendicular ao longo eixo de ambos.
Para facilitar essa técnica é empregado o uso de posicionadores.

Posicionador

Como vantagens dessa técnica, temos a maior simplicidade do método, melhor padronização das radiografias e o fato de que a imagem radiográfica das raízes dos dentes decíduos não fica tão sobreposta sobre os germes dos dentes permanentes.

-Método da bissetriz modificada para crianças em idade pré-escolar:
* Dentes anteriores:   posição da cabeça com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, linha trágus asa do nariz (maxila), linha trágus comissura labial (mandíbula).

*Dentes posteriores:  molares decíduos, utiliza-se filme periapical padrão dobrado, sob o lado sensível em ângulo reto (em L). Coloca-se um rolete de algodão no ângulo preso com a fita adesiva para que a criança morda, mantendo o filme em posição.

TÉCNICA INTERPROXIMAL.

-Indicações:
*Pesquisa de lesões de cárie proximal e oclusal (principalmente incipientes).
*Relação da lesão coronária com a câmara pulpar.
*Avaliação do contorno de restaurações.
*Estudo da crista óssea alveolar.

Nas crianças em idade escolar, usamos essa técnica de maneira semelhante a usada para adultos. Confecciona-se uma asa de mordida com cartolina ou fita adesiva e adapta a um filme radiográfico (padrão ou infantil). Esse filme é então posicionado na cavidade bucal; traciona-se a asa de mordida e pede-se que a criança oclusa os dentes. Os o feixe de raio X deve incidir sobre o plano oclusal.

Já nas crianças de idade pré escolar, utilizamos um único filme-padrão dobrado no sentido da largura. Colocamos entre as partes dobradas uma lâmina de chumbo e usamos para cada lado das arcadas um dos lados do filme. Dessa maneira temos na mesma película a imagem radiográfica de ambos os lados.

TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO DE SUPRANUMERÁRIOS.

Maxila (Técnica de Clark):
Utilizada para localizar dentes supranumerários ou corpos estranhos no sentido vestibulopalatino, na maxila.

São realizadas duas tomadas radiográficas: a primeira é uma radiografia cêntrica e a segunda é modificada, deslocando-se apenas a angulação horizontal do feixe de raios X.

Comparando-se as duas radiografias, podemos observar que na segunda haverá dissociação das imagens dos corpos, as quais serão projetadas em locais diferentes no filme.

Assim todo corpo que acompanhar o deslocamento para o mesmo lado para onde desviamos o ângulo horizontal, na segunda radiografia, estará localizado por palatino se, ao contrário, deslocar-se no sentido oposto, estará por vestibular, não havendo mudança estará numa posição  intermediária.

Mandíbula (método de Miller-Winter):
A localização de dentes inclusos ou corpos estranhos na mandíbula faz-se através do cruzamento radiográfico de uma incidência periapical e outra oclusal. A incidência periapical fornece a posição mesial ou distal e a altura do dente na mandíbula. A incidência oclusal localiza a posição vestibular ou lingual.

O paciente fixa o filme com os dentes para a tomada radiográfica oclusal, sendo que o tempo de exposição deve ser, em média, o dobro daquele usado na técnica periapical. O feixe central de raios X é dirigido perpendicular ao filme e a região.

Tratamento pulpar em Odontopediadria.

Resumo Odontopediatria I.

Tratamento Pulpar em Odontopediatria.

Diagnóstico:
- Anamnese.

- Inspeção física:  O sucesso endodontico está intimamente relacionado com as condições; estados debilitantes contra-indicam a terapia pulpar. Quanto ao exame bucal devemos observar principalmente a mucosa; presença ou não de fístulas e tumefações; dores a palpação, que poderiam ser indicio de infecção periapical, ainda sem sinais externos reveladores como a tumefação. O exame de mobilidade é importante pois pode determinar abscesso, não deve confundir essa mobilidade com a reabsorção radicular.

-Exames auxiliares:  
* Radiográfico
* Testes térmicos; não são muito indicados pois há maior risco de falsos positivos.

Dentes decíduos com mais de 1\3 de raiz reabsorvida, respondem mal aos processos reparadores.

CAPEAMENTOS PULPARES.

Capeamento pulpar direto:
Na maioria dos casos é contra-indicado esse tipo de capeamento.
Esses apenas estão indicados em condições especialíssimas, em molares de crianças com menos de 4 anos de idade, ou antes do início da reabsorção desses dentes; e onde a exposição não foi contaminada por saliva; e o tecido cariado já tenha sido removido e o diâmetro da exposição seja pequeno.
Se contra-indicarmos o capeamento pulpar iremos fazer a polpotomia por ser mais segura.

Capeamento pulpar indireto:
Lançamos mão desses recursos particularmente em dentes com lesão de cárie profunda, em que a continuidade da remoção dessa pode expor a polpa. Nessas ocasiões suspendemos a curetagem e colocamos um curativo sobre a dentina remanescente, o qual pode ser de óxido de zinco e eugenol ou de hidróxido de cálcio.
Para o selamento da cavidade se for usado óxido de zinco e eugenol, optamos pelo IRM; se for o hidróxido de cálcio, sobre esse, verniz e um cimento.
A indicação desse tratamento está diretamente ligado a resposta pulpar. Obviamente dentes com pulpite, mesmo sem exposição pulpar, não se enquadram nessa indicação.

POLPOTOMIA.

Indicações para Polpotomia:
- Dentes decíduos com problemas pulpares, quando esse ainda deve permanecer na arcada por mais um ano, avaliado radiograficamente, com base no estágio de desenvolvimento do sucessor permanente e na quantidade de raiz reabsorvida.

-Dentes decíduos cariados, cuja profundidade da lesão pode quando da remoção da dentina infectada, apresentar probabilidade de exposição pulpar.

- Nos casos de pulpite em fase inicial, quando, ao se praticar a polpotomia, ainda há sangramento considerado normal.

Polpotomia com a aplicação da Pasta Guedes-Pinto.
A pasta, constituída de iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e Ricofort em partes iguais, que estamos usando há cerca de vinte anos com êxito na obturação de canal de dentes decíduos com polpa mortificada.

Essa pasta é anti-séptica e pouco irritante para os tecidos.

Técnica:
* Anestesia e Isolamento relativo e Absoluto.
* Remoção do tecido cariado.
* Remoção do teto da câmara pulpar.
* Polpotomia. Executa-se com escariadores em forma de colher, bem afiados. A seguir obtemos a hemostasia com o uso de penso de algodão sob pressão.
* Agumas vezes, após a hemostasia completa, podemos lavar a câmara pulpar com detergentes, com finalidade de remover resíduos que ainda existam no interior.
* Colocamos a pasta sobre os filetes radiculares. Sobre a pasta colocamos um pouco de pó de iodofórmio, sobre esse colocamos uma delgada camada de guta-percha, a seguir cimento e a restauração.

Note que não se coloca qualquer medicamento sobre a polpa amputada, mas apenas a pasta.
Após o contado da polpa com a pasta, observa-se inflamação imediatamente após seu emprego, que praticamente desaparece no prazo de 28 dias.
Não é observado necroso com esse medicamento comparado com outros usados para dentes decíduos.

PULPECTOMIA.

Indicações:
* Dentes com pulpite aguda que após tentativa de polpotomia continua o sangramento abundante.
* Dentes anteriores ou posteriores com grande destruição coronária que necessita de pino intra canal.
* Casos de pulpite em fase irreversível ou de dúvida da vitalidade da polpa.

Tratamento de Dentes Decíduos com Polpa Mortificada.
O tratamento de dentes decíduos com necrose é basicamente um problema de remoção da maior quantidade possível de tecido contaminado de dentro dos canais radiculares, permitindo, assim, que o medicamento usado atue sobre a menor quantidade possível desse tecido, obtendo-se melhor ação.

Espera-se também, uma resposta orgânica favorável, que será avaliada em exames clínicos e radiográficos periódicos (três meses pelo menos).

O problema do tratamento pulpar fica condicionado a eliminação do máximo de tecido necrosado e contaminado, a ação de medicamentos e, finalmente, a resposta orgânica favorável.
A mesma técnica que vamos expor para dentes decíduos com necrose usamos para dentes com vitalidade, nos casos em que está indicada a pulpectomia.

Indicações e contra-indicações.
A técnica está indicada para dentes anteriores e posteriores com mortificação pulpar, com ou sem lesão periapical, na presença ou não de fístula.

Contra indicações:
- crianças com pouca saúde e baixa resistência a infecção;
- grande reabsorção radicular (cerca de 2\3), tudo indicando que o dente decíduo será substituído pelo permanente em seis meses, no máximo;
- grande destruição coronária, o que impediria a colocação de restauração ou prótese unitária.
- lesões de cárie extensas que tenham atingido a raiz, especialmente a bi ou trifurcação.

Técnica:
- Anestesia, isolamento relativo e absoluto.
- abertura da câmara coronária com broca tronco cônica invertida, como movimentos de dentro para fora.
- esvaziamento da câmara coronária com auxílio de cureta, seguido de irrigação com tergentol-furacin;
- localizações dos canais radiculares;
- levar a câmara coronária o Endo PTC, que deve ser ativado pelo líquido de Dakin. O Endo PTC deve preencher toda a câmara coronária, e o líquido de Dakin deve ser gotejado sobre ele até se obter a efervescência desejada.
- instrumentação do canal com lima do tipo Kerr, utilizando sempre mais 2 limas a partir da primeira.
- quando a diminuição da efervescência colocar mais gotas de líquido de Dakin. Quando a solução ficar diminuída, colocar mais Endo-PTC.
- a irrigação final é feita com tergentol furacin.
- a secagem final do canal é feita por sucção e a secagem dos canais com cones de papel.
- obtura-se o canal com pasta Guedes-Pinto.
- colocar na câmara coronária uma base de guta-percha bem delgada e , a seguir, selar e obturar o dente.

Pós-operatório:  o p.o clínico e excelente, não havendo qualquer manifestação. No p.o radiográfico, deve se fazer acompanhamento até regressão completa da lesão, caso houver.

Resumo do livro “Manual de Odontopediatria” Guedes-Pinto.

Estudo da dentição decídua ( Odontopediatria I )

Estudo da dentição decídua.
Para entendermos o desenvolvimento da dentição decídua, é necessário o conhecimento de todo o processo evolutivo dos dentes e das arcadas dentárias, desde a fase embrionária até a formação completa dos dentes e das arcadas.

Desenvolvimento dental.
Estágios de ciclo vital dos dentes;  iniciação, proliferação, histodiferenciação e morfodiferenciação.

Iniciação: Primeiro estágio observado no feto com 6 semanas, formação de uma expansão da camada basal da cavidade bucal. Esse estágio é também conhecido como fase de botão.
Proliferação: É a multiplicação das células do estágio de iniciação, resultando na formação do germe dentário, constituído por três partes: órgão do esmalte, papila dentária e saco dentário. Esse estágio é observado no  estágio de capuz.
Histodiferenciação:  observamos especialização das células do germe dentário, que apresentam diferenças histológicas, diferenciação do esmalte, dentina e polpa. Também conhecido como fase de campânula.
Morfodiferenciação: é aquele que determinara o tamanho e a forma do dente. Conhecido como fase avançada de campânula.
Aposição:  observa-se a deposição de camadas incrementais e matriz de dentina. A fase de calcificação do esmalte ocorre pela deposição de sais minerais e mineralização final do dente. Ela envolve o endurecimento da matriz previamente formada pela precipitação de sais minerais.

Formação radicular:
O desenvolvimento das raízes começa depois que a formação de esmalte e dentina atingiu a futura junção cemento-esmalte.

Erupção dentária.
O desenvolvimento dos dentes ocorre na intimidade dos tecidos da maxila e mandíbula, porém, para se tornarem funcionais, há necessidade de um movimento para trazê-los até o plano oclusal.
São chamados  de fases de erupção: pré-eruptivo, eruptivo e pós-eruptivo.

Fase pré-eruptivo.
No inicio da formação dos germes dos dentes decíduos, sua diferenciação ocorre em um osso pequeno para acomoda-los. O desenvolvimento dental é acompanhado pelo crescimento da maxila e mandíbula, tanto em largura como em comprimento, aliviando o apinhamento inicial dos germes dos dentes decíduos.
Essa fase é importante para colocar tanto os dentes decíduos quanto os permanentes em posição adequada para que o movimento eruptivo possa ocorrer.
Esse movimento pode ocorrer de duas maneiras: uma quando todo o germe se move (movimento de corpo) e outra, quando uma parte do germe permanece fixa e o restante continua se desenvolvendo (movimento excêntrico).

Fase eruptivo.
O movimento principal da erupção é o incisal ou oclusal.
No inicio dessa fase de erupção, completa-se a formação da coroa, mas a raiz ainda não se formou. Com isso, a erupção de um dente é acompanhada pelo desenvolvimento de sua raiz e periodonto.

Fase pós-eruptivo.
Os dentes erupcionados realizam movimentos após terem atingido sua posição funcional no plano oclusal, que são divididos em 3 tipos: (1) movimento de acomodação da maxila e mandíbula, (2) movimentos compensadores do contínuo desgaste oclusal, (3) movimentos de acomodação do desgaste interproximal.

Esfoliação.
A esfoliação ou queda dos decíduos é um fenômeno fisiológico e está bastante relacionada a via eruptiva dos dentes permanentes, sendo fundamental na erupção normal dos incisivos e caninos permanentes e pré-molares.
Nos estágios iniciais da erupção dos sucessores permanentes, o osso entre o dente decíduo e o permanente é reabsorvido, após a perda da parede óssea, ocorre a reabsorção dos tecidos duros dos dentes decíduos.  Contudo a reabsorção dos tecidos duros podem iniciar antes que todo o osso da parede óssea tenha reabsorvido.
São os dentes decíduos que iram guiar a erupção dos dentes permanentes.

Cronologia dos dentes decíduos em meses.
Tabela de Haddad a mais utilizada.

	Mandibula	Maxila
Incisivo Central	8	10 e meio
Incisivo Lateral	14	9
Canino	20 e meio	20 e meio
Primeiro Molar	16 e meio	16 e meio
Segundo Molar	27 e meio	28 e meio

Desenvolvimento da dentição decídua.
Os dentes decíduos estão implantados verticalmente na base óssea apical e, como consequência disso, as faces oclusais e incisais destes dispõem-se num plano. Essa condição faz com que a arcada decídua não apresente curva de Spee.
E a ATM encontra-se na altura do plano oclusal do dentes e paralelas a esse plano.


Classificação da arcada segundo Baume:
De acordo com a presença ou não de diastemas na região anterior, superior e inferior, Baume classifica a arcada em tipo I e tipo II.

TIPO 1: possui diastemas entre os dentes anteriores e parece ser mais favorável a um bom posicionamento dos dentes permanentes anteriores, quando de sua erupção. 

TIPO 2:  não apresenta diastemas entre os dentes anteriores e apresenta tendência maior a apinhamento na região anterior, quando da substituição dos dentes decíduos pelos permanentes.
Pode ocorrer diastema do TIPO 1 na maxila e e sem diastema TIPO 2 na mandíbula.




DIASTEMA PRIMATA:
Na mandíbula localiza entre canino e primeiro molar decíduo.
Na maxila entre incisivo lateral e canino.
Esse diastema não está presente obrigatoriamente na arcada.

Se analisarmos as arcadas decíduas superior e inferior, pelos pontos mais distais dos segundos molares decíduos superiores e inferiores, antes da erupção dos primeiros molares permanentes, a relação entre esses dois dentes, pela sua face distal, pode ser de três tipos:

relação distal em plano: se essa relação for mantida quando a erupção dos primeiros molares permanentes provavelmente  a oclusão será em CLASSE I de angle.

Relação distal em plano.

relação distal formando um degrau mesial para a mandíbula:  grande possibilidades dos primeiros molares permanentes ocluirem em CLASSE I.

Em degrau mesial para mandíbula.

relação distal formando um degrau distal para mandíbula: ao erupcionares os primeiros molares permanentes, a oclusão desse será em classe II, distoclusão, prenúncio de má oclusão.

Em degrau distal para a mandíbula.

É importante salientar que a relação distal dos segundos molares decíduos em plano é mais comum aos 3 anos de idade. Com o passar do tempo, entretanto, aproximadamente entre 5 e 6 anos de idade, há a transformação para degrau mesial, caracterizando dessa forma a mudança. Isso ocorre em função da força exercida pelo primeiro molar permanente sobre a porção distal do segundo molar decíduo, mesializando-o.
FONTE: Resumo do Livro "Manual de Odontopediatria - Antonio Carlos Guedes-Pinto Myaki Issáo." Cap.II pág 22~51.

Psicologia em Odontopediatria ( Odontopediatria I )

Resumo do livro “Manual de Odontopediatria – Guedes Pinto”

Psicologia em Odontopediatria:

Para que se possa estabelecer bom contato com a criança, é necessário que há conheçamos, e para que isso ocorra de maneira natural é importante saber das relações entre Psicologia e Odontopediatria.

O conhecimento da criança é que determina a qualidade do relacionamento durante o tratamento odontológico.

Qualidades básicas do Profissional:
- Amar as crianças.
- Fazer-se gostar pelas crianças (ser aceito por elas com natralidade).
-Gostar de tratar das crianças.
- Conhecimento de psicologia infantil.
- Paciência.
- Intuição e bom senso.
- Capacidade de persuadir e convencer.
- Expressão de autoridade ( tratar num clima sempre amistoso e de carinho mas sem perder autoridade).
- Aptidão para especialidade.
- Capacidade de manter diálogos com a criança. ( ajustando sua conversa de acordo com a idade, nível de interesse, grau de cultura e sexo, e manter bom tom de voz.
- Tom de voz: deve ser tranqüilo associado a palavras de carinho, solicitação, ordem e determinação.

Aparências do consultório:
- Deve ser simples, não fique a vista da criança grande número de equipamentos pois crianças com menos idade podem se assustar. Caso tenha muitos equipamentos deve mante-los fora de vista do paciente, e a aparência deve ser tranqüila com cores claras.

Boa aparência do Profissional e Pessoal Auxiliar, tranqüilidade no atendimento para passar tranqüilidade e conseguirmos acalma-las.

Ordem e cuidado com instrumental:
- A ordem propicia mais rendimento profissional, aumenta a produtividade que resulta em mais ganho em menos tempo.
- O instrumental não deve ficar a vista da criança, sempre que possível manter afastado da visão do paciente.

Habilidade e rapidez no trabalho:
- O profissional deve ser hábil e rápido mas sempre procurar a melhor qualidade.

Horário e tempo de trabalho:
- As consultas devem ser curtas até os 7 anos de idade pois nessa idade a criança não tem disciplina em manter-se quieta. Devem ter duração de 25 a 30 minutos.

O MEDO:
-Etiologia: O ambiente familiar é o causador da maioria dos temores da criança. A superproteção, ansiedade, rejeição, preocupação e apreensão exagerada dos pais são os principais fatores desencadeantes do medo.

*Medo biológico: instinto de conservação, fator biológico de defesa e proteção.
*Medo psicológico: com menos defesa intelectual mas ainda capaz do indivíduo contê-lo; ex: medo de hospitalização.
*Medo condicionado: influência direta na conduta, processo pelo qual uma coisa que não representa ameaça alguma torna-se temida por estar associada na mente do indivíduo a algo assustador.
*Ansiedade: pouca interferência na conduta.
Obs: Crianças de pequena idade é difícil distinguir medo de ansiedade.
Obs: CONDUTA: manifestação de comportamento do indivíduo; fonte:Wikipédia.

MEDO RELACIONADOS A ODONTOLOGIA:

Medo objetivo: de origem de experiências vividas diretamente pela criança, e que provoca emoções dolorosas ou desagradáveis, é dividido em objetivo direto e indireto.

Medo objetivo direto: experiência anterior desagradável sofrida pela criança durante tratamento odontológico.

Medo objetivo indireto: oriundo de experiências desagradáveis ou dolorosas que ocorreram em ambientes semelhantes ao consultório odontológico; Ex: médico, farmácia etc....

obs: O medo objetivo não está ligado apenas a experiências dolorosas mas também cansativas e desagradáveis.

Medo subjetivo: Esse tipo ocorre por sugestões, crianças que ouviram falar de experiências desagradáveis vividas por seus pais, parentes ou amigos no consultório odontológico.
A criança grava a descrição e pode fantasiar exagerando o quadro.
O medo subjetivo é mais difícil de ser contornado que o medo objetivo, pois não há dados concretos para explicar por que as pessoas tem medo.

Quadros clínicos do medo: Visitas médicas são freqüentes e necessárias, entretanto a criança pode desenvolver o medo psicológico, principalmente quando foram submetidos a tratamentos prolongados ou hospitalizações.
Geralmente elas são assustadas e temerosas, e o clínico deve estar preparado para entender e desmitificar a associação com o consultório odontológico.

Medo do desconhecido e inesperado: Podemos fracassar em situações que nos parecem tranqüilas e em que as crianças estão sob nosso controle.
Crianças aparentemente tranqüilas podem estar ansiosas e de repente começar a chorar, ou não colaborar diante de situações simples e inesperadas. Ex: luz do refletor.
Não sendo preparadas podem assustar-se.

RELAÇÃO CLÍNICO CRIANÇA:

Afeição: Crianças que foram separadas dos pais ou quando os mesmo são incapazes de fornecer afeto pode causar grandes distúrbios de rejeição, esse quadro geralmente é acompanhado de ansiedade aguda, são frequentemente introvertidas, desconfiadas e por vezes agressivas. Para trata-las e necessário muito carinho e atenção.

Aprovação: Crianças com baixa auto-estima pela falta de adequação ao meio; ex: pais que fazem constantes exigências e criticas ao filho podem ter distúrbios de desenvolvimento.
É necessário muito carinho e atenção.

Autoridade: Parte difícil do relacionamento pois inclui normas, limites e disciplina.
Ter total controle da situação para evitar tumultos com gritarias.
Ensinar a criança a enfrentar o medo e o estresse.

MANEJO DA CRIANÇA NO CONSULTÓRIO:

Abordagem da criança: devemos nos dirigir a criança de forma tranqüila comprimenta-la e a mãe, caso haja rejeição agir naturalmente.
Estabelecer com a criança diálogo de acordo com sua idade.
Fazer as perguntas da anamnese a criança.

Diálogos: Caso a criança comece a chorar devemos prosseguir com tranqüilidade, e orientar a criança que não há problema em chorar, mas que precisa tratar seus dentes.
Caso o clínico pare com o trabalho a criança irá usar esse recurso toda vez que for atendida.

Contato físico: Forma importante de criar vínculo de ligação e de transmitir confiança, segurança e autoridade, desde que o clínico esteja de posse dessas qualidades.
Ex: segurar a mão da criança, colocar a mão sobre a cabeça, ou quando conduzir a criança ao consultório colocar a mão sobre os ombros dela.

Não deixar a criança sozinha na cadeira:  pois ela é o alvo principal de nossa atenção, quanto a trabalho, conversas e atitudes.

Visão do Sangue: Evitar que a criança veja o sangue; ex: não jogar água na boca para criança cuspir em processos cirúrgicos e sim limpar com gazes, passar com a gaze pela mandíbula ao retirá-lo e passar por trás da cabeça longe do campo de visão, o sangue pode traumatizar a criança.

CHORO:

Origem: apreensão (tensão), birra, medo do tratamento ou do desconhecido.

Medo:  mostrar a criança que não a motivo para medo, dialogar e distrai-la, segurança através do olhar, atitudes, palavra e contato físico.

Apreensão: atitude semelhante, com carinho mostrando o quanto somos amigos sem abrir mão do tratamento.

Cansaço: ela pode estar tranqüila e de repente começar a chorar.
Terminar a consulta para não atrapalhar relacionamento posterior.

Dor: descoberta a causa, contornar com recursos técnicos e confortar a criança.

Birra: o choro é alto para não permitir diálogo.
As vezes é necessário contê-la para manter contato.

Cariologia ( Odontopediatria I)

Cárie

A cárie é uma doença infecciosa, transmissível, multifatorial e que resulta na combinação de 3 fatores: hospedeiro e dentes suscetíveis, microorganismo do biofilme dental e substrato.
Devemos adicionar o fator tempo.

Dieta.
Os açucares os principais responsáveis pela cárie dentária, são aqueles adicionados a alimentos e bebidas durante seu processamento, manufatura ou preparo ( açucares que não são naturais dos alimentos). Os mais conhecidos são a sacarose, glicose, maltose e frutose.
Os açucares naturalmente presentes em frutas, vegetais e leite não são considerados cariogênicos quando consumidos em quantidades adequadas.
Deve ser considerado a freqüência que os açucares são ingeridos, a quantidade de açúcar presente no alimento, também sua adesividade ou pegajosidade, em vista que alimentos mais pegajosos ficam presos por mais tempo aos dentes fornecendo substrato para os microorganismos com mais freqüência.

Microorganismos:
O grupo dos streptococus mutans são as bactérias mais implicadas no desenvolvimento da cárie.
As que  se destacam nesse grupo são as da espécie S. mutans e S. sobrinus.
Ela só aparece na cavidade bucal com o irrompimento dos dentes e quanto mais cedo forem colonizadas maior o risco de desenvolver a lesão.

-> Saliva materna -> transmissão -> Bebê.

Os lactobacilus também  são notáveis no desenvolvimento da lesão, são observadas em cáries cavitadas, e sua concentração reflete no alto ou baixo consumo de carboidratos.

Hospedeiros:
A saliva é o principal sistema de defesa do hospedeiro contra cárie dentária.
- lavagem de restos alimentares.
- limpeza dos dentes.
- tamponamento dos ácidos produzidos pelo biofilme bacteriano.
A diminuição do fluxo salivar que praticamente cessa durante o sono, aumenta a suscetibilidade as lesões de cárie.

Dentes recém erupcionados apresentam o esmalte imaturo, e sua mineralização pós-eruptiva ocorre principalmente nos dois primeiros anos, portanto, durante esse período o dente apresenta-se mais suscetível ao desenvolvimento da cárie.

Associação dos fatores:
Associando todos os fatores determinantes descritos até o momento, parece lícito afirmar que a criança possui dentes, uma dieta a base de açucares, higienização inadequada e baixo fluxo salivar, por ex: será portadora de muitas lesões de cárie.
É o que acontece por exemplo com crianças que tomam leite durante a noite, não tem
os dentes higienizados adequadamente e dormem imediatamente após a ingestão do leite, com a redução do fluxo salivar durante o período em que a criança dorme teremos um meio bucal propício a desmineralizações. 

Desenvolvimento da lesão cárie.
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da lesão de cárie são o acúmulo de bactérias sobre os dentes e a frequente ingestão de açúcar. Assim, toda vez que o açúcar é ingerido, penetra no biofilme dental, onde é convertido em ácido provocando uma queda instantânea do pH.
- pH crítico para esmalte (5,5).
-pH crítico para dentina ( 6,5).
Quando o pH crítico for atingido os elementos dentais iram perder cálcio (Ca) e fosfato (P), sofrendo desmineralização.

Reversibilidade do desenvolvimento da lesão cárie.
O pH retornando a valores acima de 5,5 para esmalte e 6,5 para dentina a saliva tentará repor os minerais perdidos (Ca) e (P), havendo sua remineralização.
Entretanto a saliva não 100% eficaz , e perdas minerais ocorrem progressivamente até atingir um estágio clínico visível.

Tipos de cárie de acometimento precoce:
O período imediatamente após a erupção do dente e anterior a sua maturação final é o período mais suscetível a lesões de cárie. Assim em muitas crianças a combinação de dente imatura com a frequente ingestão de açúcar iram propiciar dentes muito suscetíveis a cárie.

Cárie Rampante:  é representada pela presença de lesões de cárie envolvendo muito ou todos os dentes irrompidos, sendo de evolução aguda, podendo destruir rapidamente toda a coroa dental e haver comprometimento pulpar. Normalmente, superfícies dentárias de alta imunidade a cárie, ex: superfície vestibular de caninos, são acometidos pela doença.
A etiologia parece estar ligada a hábitos alimentares pouco saudáveis, ricos em sacarose e higienização incorreta.


Cárie de mamadeira:  acomete a dentição decídua de crianças com pouca idade, que estão acostumadas a ter alimentação através de líquidos açucarados colocados na mamadeira. Esse tipo de cárie é mais frequente quando a criança usa a mamadeira durante o sono. (fluxo salivar é diminuído durante a noite)
Aspecto clínico em Perimólise semelhante ao  que os pacientes portadores de Bulimia nervosa apresentam.


Características Histoclínicas da Lesão de Cárie.
-EM ESMALTE:
Características microscópicas: Apresentam e 4 camadas diversas, são elas: camada superficial aprismática, corpo da lesão, zona escura e translúcida.


Características macroscópicas:  os aspectos macroscópicos da lesão cárie não cavitada em esmalte variam de acordo com a superfície envolvida.
- Nas superfícies lisas, a lesão se apresenta na forma de cone, com o ápice direcionado para a junção amelodentinária e a base voltada para a superfície externa, seguindo a orientação dos primas de esmalte e estrias de Retzius.

-Na superfície oclusal região de sulcos, fissuras e cicatrículas, a difusão ocorre a partir das paredes laterais, inclinando-se em direção a junção amelodentinaria. Forma cônica ápice voltado para oclusal e base para junção amelodentinaria.



-Em DENTINA:
Quando as lesões atingem a dentina, que em relação ao esmalte é menos mineralizada e apresenta teor de proteínas, em geral ocorre progressão mais rápida do processo cariôgenico.
Reações de defesa frente a qualquer agressão: (1) esclerose dos canalículos dentinários, (2) formação de dentina reacional, (3) processo inflamatório no tecido pulpar.


Para estabelecer os parâmetros clínicos de qual tecido dentinário deve ser removido e qual é conveniente ser preservado ao tratar uma lesão de cárie em dentina, é importante conhecer as características clínicas, consistência, cor e textura da dentina. Dois tipos de dentina comprometida com características distintas podem ser identificadas, a dentina infectada e a dentina afetada.

Dentina	Zonas	Características	Consistência	Cor	Textura
Infectada não remineralizável.	Necrótica	Desorganizada, amolecida, sem preservação estrutural.	MOLE	Amarelada	Queijo.
	Desmineralizada	Deformação da morfologia canalicular. Canalículos dilatados e preenchidos por bactérias.
Afetada reminealizável.	Desmineralizada Profunda	Matriz canalicular preservada e intacta. Bactérias pouco frequentes. Macroscopicamente seca e cariócea.	Não tão amolecida	Do amarelo ao castanho	Couro
	Esclerose dentinária.	Zona de dentina hipermineralizada.
	Dentina reacional	Zona de dentina hipermineralizada.

Diagnóstico da Lesão de cárie.
Por que não usar o explorador de ponta afiada ?
R: - a sonda pode ficar retida em locais aonde há alteração da morfologia dentária e não necessariamente uma lesão de cárie;
- a cavidade da lesão de cárie pode ser pequena e impassível de detecção pela ponta da sonda;
- a ponta afiada pode causar dano iatrogênico e irreversível, ou seja, provocar a cavitação de uma lesão de cárie que não estava cavitada;
- a sonda pode servir como um meio de transporte de microrganismos cariogênicos de um dente para outro.

A sonda exploradora de ponta romba pode ser utilizada para auxiliar a nspeção visual e deve ser utilizada sem fazer pressão na superfície de esmalte.

Inspeção visual.
Para uma boa inspeção visual, são necessárias superfícies limpas  e secas e boa iluminação. Através desse método, é possível detectar estágios iniciais clínicos de desenvolvimento da lesão, caracterizado pelo aumento da opacidade do esmalte (mancha branca).

Exame radiográfico.
Lesões de cárie inicias, que normalmente são observadas pelo método visual, não são detectadas pelo método radiográfico. As radiografias são mais utilizadas para diagnosticar lesões que não são passíveis de detecção pelo exame visual (regiões proximais) e as que atingem porções mais profundas de esmalte e a junção amelodentinária.

Tratamento.
De acordo com as novas tendências de tratamento da lesão e da grande possibilidade de reversão do processo de desenvolvimento, nem sempre ao se observar uma imagem sugestiva de cárie, há necessidade de intervir.
Além disso, a filosofia de tratamento dessa doença está em constante evolução, assim, a antiga abordagem de diagnóstico precoce e restauração imediata foi substituída pela mais recentemente abordagem de diagnóstico precoce e o controle ou tratamento minimamente invasivo da lesão de cárie.

Resumo do livro ”Manual de Odontopediatria – Guedes Pinto”  Capítulo 6, pág 99~110.