Acidentes e complicações nas anestesias locais

SITUAÇÕES CLÍNICAS CAUSADORAS COM MAIOR FREQUÊNCIA DE ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NAS ANESTESIAS LOCAIS

Fratura da agulha: 

Acidente atualmente pouco freqüente, devido a utilização de agulhas descartáveis. É na maioria das vezes, um acidente de pequena gravidade, mas que pode preocupar intensamente o paciente e seus familiares. O profissional não preparado para enfrentar essa situação pode-se descontrolar emocionalmente, fato que se for transferido ao paciente chega a criar um ambiente local de pânico.

Causa:
- excesso de pressão lateral sobre a agulha.
- movimentos bruscos do paciente.

Prevenção:
- Na agulha, o ponto de maior concentração de esforços, é na extremidade do intermediário, por isso deixar sempre, uma pequena porção da agulha não imersa nos tecidos, que no caso de fratura nos permite retirar a porção fraturada da agulha usando uma pinça hemostática ou qualquer outro instrumento de apreensão.

Na ocorrência de fratura de agulha podemos nos defrontar com duas possibilidades: o fragmento da agulha permanece visível, podendo ser retirado; e o fragmento não ser visível, permanecendo imerso nos tecidos.
- Na primeira hipótese, é conveniente não deixar que o paciente perceba o ocorrido.
- Na segunda hipótese, comunicar o fato ao paciente, esclarecendo-o que não existem maiores conseqüências, pois o organismo, defensivamente, envolve a agulha com um tecido fibrótico que a imobiliza no local sem desenvolver nenhum tipo de reação. O acompanhamento radiográfico por tomadas feitas no momento, 48 horas, 7 e 30 dias permite comprovar a imobilidade do fragmento da agulha, tranqüilizando o paciente.

A retirada da agulha fraturada por meio de cirurgia está fadada ao insucesso, pois o espaço anatômico é pequeno, as estruturas e músculos e ligamentos assemelham-se á agulha, o sangramento é abundante sendo todos esses aspectos desfavoráveis. E conveniente ressaltar ainda que as seqüelas dessa cirurgia são traumatizantes, podendo mesmo criar dificuldades permanentes a deglutição do paciente. É um procedimento cirúrgico que somente deve ser desenvolvido por quem tenha conhecimento das dificuldades de sua execução.

Hematoma:
São derramamentos de sangue intersticiais decorrente da ruptura da integridade vascular.

A maior incidência de hematomas ocorre na anestesia do nervo mentual e na anestesia posterior ao túber quando a agulha penetra na fossa pterigóidea e romple o plexo venoso pterigóideo, produzindo um sangramento intenso que determina aumento imediato de volume na pele da região. Mais raramente, pode ocorrer na anestesia pterigomandibular e na anestesia infra-orbital.

Nos primeiros dias, o hematoma apresenta um aspecto arroxeado que vai mudando de cor e assumindo uma coloração amarela, tornando-se menos intensa com o passar dos dias, podendo desaparecer, espontaneamente, entre 7 e 10 dias.

Reações alérgicas:

As verdadeiras reações alérgicas são caracterizadas por sinais e sintomas produzidos por alterações que ocorram em órgãos que foram atingidos por essas reações, chamados órgãos-alvo. Quando esse órgão-alvo é a pele, temos o desencadeamento de urticária. Quando o órgão alvo for o sistema vascular e o sistema respiratório, ocorrerão a hipotensão e o broncoespasmo (dificuldade de respirar). Esses fenômenos são mediados por algumas substâncias autoelaboradas como a histamina, as cininas e a serotonina, liberadas por ação antigênica. O choque anafilático é produzido por ação imunológica e envolve, na maioria das vezes, múltiplos órgãos, produzindo gravíssima alteração sobre a função cardiorrespiratória.

- Prevenção: anamnese cuidadosa e bem direcionada, valorizando-se a existência de episódios anteriores de sensibilidade, de qualquer tipo.

Parestesia regional:

É a perda de sensibilidade de uma região anatômica devido a lesão da estrutura do filete nervoso que promove sua sensibilidade. Essa lesão, é em geral decorrente de traumatismo causado do nervo pelo bisel da agulha quando penetra nos tecidos ou quando sai de seu interior se ele tiver se encurvado por traumatismo em estruturas resistentes. Quando o nervo está situado em tecidos moles, tem maior mobilidade e não é, facilmente, lesado pelo bisel da agulha, o que não ocorre com o filete nervoso que emerge dos forames ósseos.

De acordo com a intensidade podemos ter uma parestesia parcial, quando apenas uma porção do feixe nervoso for lesada, ou parestesia total, quando a ruptura do nervo for total.

Tratamento:
- Quanto ao tratamento das parestesias, temos como único recurso o estímulo a reparação tecidual, fazendo fisioterapia local para favorecer a normalização do processo inflamatório desenvolvido e usando por via oral as vitaminas B1 e B12 que apresentam ação farmacológica também sobre o tecido nervoso.

Paralisia regional:
É a perda da contração muscular após a lesão a um filete nervoso motor.
Raras são as possibilidades de lesão em feixe nervoso motor. Sua maior incidência ocorre por falha técnica na anestesia pterigomandibular, quando a agulha é introduzida com demasiada profundidade e ultrapassa a borda posterior do ramo, podendo lesar algum ramo do nervo facial. A paralisia tem seu curso clinico dependente da amplitude do dano causado no filete nervoso.

DOR:
Dois aspectos tem de ser enfocados: a persistência de sensibilidade regional, depois de efetuada a anestesia, e a dor pós-anestésica, ou seja, aquela que surge depois que o efeito anestésico tenha desaparecido.

Persistência de sensibilidade
É a sensibilidade regional que permanece apesar de os nervos que dão sensibilidade à região estarem anestesiados.

-Causas: áreas sede de inflamação, onde, pela alteração do pH ambiental, a ação do anestésico torna-se fugaz, permanecendo efetiva, enquanto o pH da solução não se altera, fato que pode ocorrer em alguns minutos. Entretanto, a permanência da sensibilidade pode ainda acontecer quando a anestesia é feita a distância da região, bloqueando o nervo longe da região inflamada, fato cujas causas ainda não estão suficientemente esclarecidas.
A persistência de sensibilidade pode ser devido à presença, muito rara, em determinadas regiões, de uma inervação colateral advinda de outra área, como, por ex pode ocorrer com a invervação dos molares e do incisivo central inferiores.

Com relativa freqüência, a persistência de sensibilidade pode advir de influências psicossomáticas em pacientes aos quais não foram tomados os cuidados de um preparo psicológico para receberem a anestesia. Alguns pacientes podem estar em tensão nervosa, aos quais comporta fazer uso de medicação pré-anestésica, com a administração de uma droga tranqüilizante (benzodiazepínicos).

Dor pós-anestésica
É a dor que se manifesta após o desaparecimento do efeito anestésico. As causas principais podem ser:

a)      SOLUÇÃO ANESTÉSICA:
- Anisotermia: a solução deve estar em temperatura próxima a do corpo humano, sendo necessário, nos países muito frios, aquecer o anestésico para evitar choque térmico.
-Anisotonia: a solução anestésica deve ser isotônica com os tecidos.
Não devem ser utilizadas soluções anestésicas com a sua constituição química alterada ou contaminada, aspectos que podem ser constatados pela perda de sua limpidez e transparência.

b)      INSTRUMENTAL:
Dileceração tecidual provocada por agulha com a ponta romba, causa freqüente de lesão ao nervo ao ser retirada dos tecidos.

c)     TÉCNICA:
-Por injeção rápida da solução anestésica;
-Por injeção da solução anestésica no interior da massa muscular;
-Por injeção subperiostal do anestésico.

TRISMO MANDIBULAR:
Impossibilidade de abertura da boca.
As causas podem ser de origem infecciosa e traumática, sendo que esta pode decorrer da injeção do anestésico no interior de um músculo ou, ainda, de se efetuar vários movimentos da agulha no seu interior, desencadeando resposta inflamatória e a contração muscular.

O trismo pode ocorrer, com maior freqüência, na anestesia pterigomandibular, atingindo o músculo pterigóideo medial, e na anestesia pós-túber, quando comprometer o músculo pterigóideo lateral

INJEÇÃO ENDOVASAL DO ANESTÉSICO:

A injeção do anestésico no interior da luz de um vaso pode ocorrer, com maior freqüência, nas anestesias pterigomandibular e mentual. As complicações podem assumir características de acentuada gravidade, interferindo na saúde geral do paciente.

-Prevenção:  Quando injetamos lentamente a solução anestésica, temos possibilidade de detectar a palidez, o mal-estar, a dispnéia (falta de ar), a sudorese e outros sinais que possam indicar a injeção endovasal ainda quando a quantidade de solução injetada for pequena, permitindo que de imediato se suspenda a anestesia, minimizando, assim, os efeitos colaterais.
Para evitar esse acidente, recomenda-se que se utilize uma seringa com dispositivo para aspiração e que se mantenha visão livre sobre o líquido anestésico, pois, em algumas situações, pode haver refluxo de sangue para o interior do tubo anestésico.

LIPOTIMIA

A lipotimia decorre de uma menor irrigação sanguinea no sistema nervoso central, manifestando-se por palidez da face e dos lábios, sudorese, tontura, diplopia (visão dupla) e relaxamento muscular, podendo evoluir para a perda da consciência.

Prevenção: interpretação da anamnese, desenvolvimento da confiança no profissional, evitando-se que o paciente possa ver a carpule, reclinando-se o encosto da cadeira, pelos cuidados de técnica anestésica, uso de seringa de aspiração, e pela utilização, quando necessário de medicamentos benzodiazepínicos no período pré-anestésico.

Tratamento:  colocar o paciente em posição de Trendelenburg, depois de fazê-lo encostar o queixo nos próprios joelhos, fazendo compressão abdominal dos esplâncnicos e forçando o retorno do sangue na corrente circulatória, restabelecendo a normalidade volêmica.

Para obrigar o paciente a desviar sua própria atenção do quadro clínico, fazemos com que ele inspire lenta e profundamente, o que, também, promove maior oxigenação no sangue.

PRECAUÇÕES PARA REDUZIR ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NA ANESTESIA

- A seringa deve ser empunhada como se fosse uma caneta, apreensão que permite conduzir melhor a agulha ao local desejado causando um mínimo de traumatismo aos tecidos moles, devido à possibilidade de desviar os músculos dos tendões musculares.

- O bisel da agulha deve estar sempre voltado para o tecido ósseo. Esse simples cuidado impede que a agulha possa penetrar abaixo do periósteo e efetue uma injeção subperiotal do anestésico, que é bastante dolorosa, pois a solução anestésica à medida que é injetada desinsere o periósteo. Além disso, o anestésico, por estar abaixo do periósteo, tem maior dificuldade de se difundir pelos tecidos moles para chegar até a estrutura nervosa.

- Usar seringa Carpule, dotada de sistema que permita aspiração. Essa é uma precaução importante e bem simples para evitar que a solução anestésica seja injetada no interior de vasos sanguíneos.

- O líquido anestésico deve ser injetado lentamente, possibilitando assim uma injeção indolor, pois os tecidos moles são distendidos e causam dor a medida que a solução é infiltrada. A dor causada por uma injeção rápida em alguns pacientes libera adrenalina autogênica que provoca elevação na pressão arterial e na freqüência cardíaca. O tempo ideal para a injeção de um tubete anestésico que contém 1,8 ml de solução deve ser de 3 minutos. Se houver complicação durante a anestesia local, que na maioria das vezes se desencadeia de imediato se a injeção da solução anestésica for lenta, a quantidade de vasoconstritor injetado também é pequena, causando sinais e sintomas não acentuados mas suficientes para serem percebidos por um profissional atento as reações do paciente, que o leva a suspender a injeção do anestésico e iniciar socorro imediato.

- Diante de qualquer manifestação clínica de um acidente durante a anestesia, é obrigatório interromper a injeção do anestésico. É de boa norma que o anestesista mantenha diálogo com o paciente esclarecendo-o sobre possíveis sensações que poderá sentir e que, além de injetar lentamente a solução, fique atento as duas reações para surpreender um acidente anestésico em suas primeiras manifestações.

- Outra precaução é a de nunca introduzir completamente a agulha, deixando sempre uma parte fora da mucosa esse cuidado decorre do fato de que a maioria das fraturas das agulhas ocorre na porção situada na extremidade do intermediário. Atualmente, esse acidente é menos freqüente, devido ao uso de agulhas descartáveis, que não são submetidas a repetidos processos térmicos de esterilização. Na impossibilidade do uso de agulhas descartáveis, deve-se variar os intermediários, sendo que para agulhas longas ou curtas usam-se, respectivamente, intermediários longos e curtos.