Métodos de exame e diagnóstico (Estomatologia)

 Resumo Capítulo 21 – Cirurgia Oral e Maxilo facial contemporânea. 4ed.

Métodos de exame e diagnóstico:
-História clínica.
-História da lesão específica.
-Exame clínico.
-Exame radiográfico.
-Investigação laboratorial.
-Hipótese de diagnóstico clínico diferencial.
-Monitoramento pré-biopsia.
-Princípios básicos do acompanhamento e encaminhamento.
-Biópsia ou encaminhamento.
-Consentimento informado e risco compartilhado.
-Monitoramento pós-biópsia.

História clínica:
Há frequentemente uma íntima relação entre a saúde geral e odontológica dos pacientes, e que as lesões bucais podem ser reflexos das condições sistêmicas de saúde, ou mesmo contribuir para sua formação.
Duas razões básicas para a documentação detalhada da história clínica, acompanhada de avaliação clínica completa.

1- Um problema clínico pré-existente pode afetar ou ser afetado pelo tratamento odontológico.
EX: hipertensão, algumas condições cardíacas, aqueles que tomam medicamentos que possam interagir com outros, que usam anticoagulantes e os que possuem próteses ortopédicas ou cardiovasculares implantadas.
Pode alterar o equilíbrio delicado entre saúde e doença em paciente diabético ou imunocomprometido.

2- Razão para um conhecimento completo do estado geral de saúde do paciente é que a lesão sob investigação pode ser manifestação oral de uma doença sistêmica significativa. (ex: agranulocitose, leucemia ou doença de Crohn podem apresentar-se na forma de lesões bucais.)

História da lesão específica:
Um velho ditado médico diz “Se você escutar o paciente por tempo suficiente, geralmente ele levará você ao diagnóstico”
Axioma: até 85% a 90% das doenças sistêmicas podem ser diagnosticada por meio da anamnese.

O questionamento ao paciente que apresenta uma condição patológica deve ser a seguinte:

1- Há quanto tempo a lesão está presente ?
A duração de uma lesão pode geral uma percepção valiosa sobre a sua natureza.
Ex: lesão que está presenta há vários anos pode ser congênita e é mais provável que seja benigna, enquanto a de desenvolvimento rápido é mais preocupante.

2- A lesão mudou de tamanho ?
Uma lesão agressiva que esteja crescendo apresenta maior probabilidade de ser agressiva enquanto a de crescimento lento sugere a possibilidade de doença benigna.

3- A lesão mudou de característica ou aspecto (por ex: um nódulo se tornou uma úlcera ou uma úlcera começou como vesícula ?
A percepção de alteração de uma lesão pode auxiliar no diagnóstico.
Ex: úlcira que começa como vesícula pode sugerir uma doença vesículo-bolhosa localizada ou sistêmica, ou doença viral.

4- Quais sintomas estão associado a lesão (p ex: dor, alteração na função, anestesia ou parestesia, paladar ou odor anormais, disfagia, ou sensibilidade dos linfonodos cervicais)? Se dolorosa, a dor é aguda ou crônica, constante ou intermitente ? O que aumenta ou diminui a dor ?
Lesões inflamatórias estão mais frequentemente associadas a dor.
Lesões malignas geralmente são assintomáticas exceto se estiverem infectadas secundariamente.
Alterações dos nervos sensitivos como dormência e formigamento, frequentemente ocorrem em um processo maligno ou inflamatório a menos que outra causa seja averiguada.
Disfagia pode sugerir alterações no assoalho da boca ou nos tecidos parafaringeanos.
Linfonodos doloridos geralmente podem indicar uma causa inflamatória ou infecciosa mas também manifestação de doença maligna.

5- Quais as estruturas anatômicas estão envolvidas ?
Algumas lesões possuem predileção por certas regiões anatômicas ou por certos tecidos. Observar se as lesões estão confinadas aos tecidos ceratinizados, não ceratinizados, as regiões com tecido glândular ou as áreas compostas por nervos ou vasos, pode,  algumas vezes, gerar indicações em direção ao correto diagnóstico.

6- Há quaisquer sintomas sistêmicos associados (p.ex: febre, náusea ou mal estar)? O paciente notou quaisquer alterações similares ou concomitantes em outros locais do corpo ou apresentou, previamente, no passado, lesões similares nos tecidos bucais e periorais ?
Muitas condições virais sistêmicas (ex: sarampo, caxumba, mononucleose, herpes e HIV) podem causar manifestações orais concomitante com envolvimento sistêmico (condições autoimunes também).
Muitas condições ulcerativas podem apresentar lesões em outros lugares do corpo ex: pênfigo, líquen plano, eritema multiforme e DST.
Outros possíveis fatores incluem o abuso de drogas ou lesões devido a violência doméstica.

7- Há qualquer evento associado ao início das lesões (p.ex: traumatismo, tratamento recente, exposição a toxinas ou alergênos ou visitas a países estrangeiros) ?
Procurar uma possível explicação com base na história clínica, odontológica, familiar ou social do paciente.
Frequentes lesões dos tecidos  periorais e da boca podem ser causados por hábitos parafuncionais, alimentos de consistência dura, aplicação de medicação que não são de uso tópico, trauma recente, condições que envolvam a dentição, ou por determinado evento ou exposição.

EXAME CLÍNICO:
O exame descrito inclui a palpação, a percussão e a auscultação.
Inspeção sempre precedendo a palpação.
A percussão deve ser reservada para a dentição.

-Pontos importantes durante a inspeção da lesão.
1- Localização anatômica da lesão:
As lesões podem surgir a partir de qualquer tio de tecido da cavidade bucal incluindo: epitélio, tecidos conjuntivos subcutâneo e submucoso, músculo, tendões, nervos, ossos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e glândulas salivares.
Ex: se uma lesão aparece no dorso da língua logicamente o dentista consideraria uma origem epitelial, conjuntiva, linfática, vascular, glândular, neural ou muscular.
Uma massa na mucosa interna do lábio inferior iria induzir o dentista a incluir a origem a partir de glândulas salivares e tecido conjuntivo no diagnóstico diferencial, além de outras possibilidades.

2-Características físicas gerais da lesão:

-bolha(s): uma lesão da pele ou da mucosa, elevada circunscrita, contendo flúido.
-crosta: soro ressecado ou coagulado na superfície da pele ou mucosa.
-Displasia (displásica):  desenvolvimento anormal do tamanho, forma da célula ou da organização do tecido.
-Erosão: ulceração rasa ou superficial.
-Hiperceratose: crescimento exacerbado da camada de ceratina da pele.
-Hiperplasia (hiperplásica): aumento do número de células normais.
-Hipertrofia (hipertrófica): aumento de tamanho causado por um aumento no tamanho das células, não em sua quantidade.
-Ceratose (ceratótica): crescimento excessivo e espessamento do epitélio ceratinizado (camada de ceratina).
-Leucoplasia: alteração de progressão lenta na mucosa caracterizada por placas brancas firmemente aderidas e espessadas.
-Mácula: área circunscrita não elevada com alteração da cor, que é distinta dos tecidos adjacentes.
-Maligno: anaplásico, referente a câncer, que pode ser invasivo ou metastático.
-Nódulo: grande massa, elevada, circunscrita, sólida e palpável na mucosa ou pele.
-Placa:  lesão achatada, levemente elevada e superficial.
-Pústula: vesícula pequena, turva, elevada, circunscrita, contendo pus na pele ou na mucosa.
-Escama: epitélio delgado, comprimido, formando lascas superficiais de ceratina (epitélio ceratinizado)
-Estomatite: qualquer condição inflamatória generalizada da mucosa bucal.
-Úlcera: lesão superficial circunscrita, semelhante a cratera resultante de necrose do epitélio.
-Vesícula: pequena bolha, elevação circunscrita da pele ou da mucosa contendo fluido seroso.

3- Lesões únicas vs lesões múltiplas:
Quando múltiplas ulcerações são encontradas dentro da boca, o dentista pode pensar em possibilidade específica para o diagnóstico diferencial. O achado de neoplasias múltiplas ou bilaterais na boca não é comum, enquanto lesões vesículo bolhosas, bacterianas e virais comumente apresentam tal padrão.

4- Tamanho forma e padrão de crescimento da lesão:
-Deve ser feita documentação do tamanho e da forma da lesão.
-Usa-se régua de plástico ou metal.
O padrão de crescimento também deve ser observado:
“Lesão plana, lesão elevada, endofítica (crescimento para dentro), exofítica (crescimento para fora a partir da superfície epitelial), séssil (base ampla), pedunculado (unido ao tecido por pedículo).

5- Aspecto superficial da lesão:
A superfície epitelial de uma lesão pode ser lisa, lobulado (verruciforme ou irregular).
A base de uma úlcera pode ser:
Lisa, granular, recoberta por membrana de fibrina, amolecida com odor fétido (necrótico), com crosta hemorrágica (cicatriz), aparência fungóide (característica de algumas doenças malignas).

As margens de uma úlcera pode ser:
Planas, enrolados ou evertidas.

obs: características da base e margem devem ser anotados.

6- Cor da lesão:
Edema azul violáceo que se torna esbranquiçado sobre pressão sugere uma lesão vascular.
Lesão de cor azul mais clara que se torna branco sobre pressão pode sugerir um cisto de retenção de muco.

7- Precisão dos limites e da mobilidade da lesão:
Determinar se está fixa aos tecidos profundos e circunjacentes ou se apresenta mobilidade. A determinação dos limites da lesão superficial pode auxiliar, a definir se á lesão está fixada ao osso adjacente, se surge do osso e se estende aos tecidos moles adjacentes, ou se infiltra somente os tecidos moles.

8- Consistência da lesão a palpação:
Pode ser descrita como:
-mole ou compressível (ex: lipoma ou abscesso)
-firme ou endurecido (fibroma ou neoplasia.
-dura (toros ou exostose)
-flutuante.

9- Presença de pulsação:
- Palpação de uma massa pode revelar uma pulsação rítmica sugestiva de componente vascular.
- Sensação pode ser súbita – significado para lesões intra ósseas.
- Ou vibração palpável “frêmito” (vibração perceptível pela palpação)
- Auscultação com estetoscópio da área do frêmito revela uma bulha ou murmúrio audível.
Lesões com frêmito ou bulha devem ser encaminhado a especialistas, procedimentos invasivos pode causar hemorragia e até morte.

10- Exame dos linfonodos regionais:


Em adultos os linfonodos normais não são palpáveis, ao menos que estejam aumentados por processo inflamatório ou neoplasia, mas diversos linfonodos cervicais de até 1 cm de diâmetro podem , frequentemente, ser palpado em crianças até 12 anos.

Características a serem registradas do linfonodo:
(1) localização, (2) tamanho, (3) presença de dor ou sensibilidade, (4) grau de fixação (fixo ou móvel), (5) textura (mole, firme ou endurecida) (múltiplos linfonodos aumentados mas não palpáveis = tiro de chumbinho)

O exame deve ser metódico:
(1) Occipital (2) Pré-auricular e pós-auricular, (3) Mandibular, submandibular e mentoniano, (4) Cadeia cervical profunda anterior, (5) linfonodos cervical superficial ao longo do musculo esterno. (6) cadeia cervical profunda, (7) supraclaviculares.

Monitoramente pré-biopsia:
Qualquer alteração não diagnosticada nos tecidos que não possa ser explicada por traumatismo localizado ou por outros fatores deve ser acompanhada de 7 a 14 dias com ou sem tratamento local.
Se a lesão aumentar de tamanho ou expandir, desenvolver alteração na aparência ou não responder a terapêutica da forma esperada, então geralmente indica-se a biópsia.

Principios gerais de biópsia:
O termo próprio indica a remoção de tecido de um ser vivente para exame diagnóstico patológico.
Procedimento de diagnóstico tecidual mais preciso, deve ser feito sempre que um diagnóstico definitivo não pode ser obtido por meio de procedimento menos invasivo.

Indicações para biópsia:
- Qualquer condição patológica que não possa ser diagnosticada clinicamente.
* Lesões sem causa identificável que persistam por 10 a 14 dias.
*Lesões intra ósseas que pareçam aumentar de tamanho.
*Aumento de volume submucoso visíveis ou palpáveis sob mucosa clinicamente normal.

-Qualquer lesão suspeita de malignidade.
*Qualquer lesão que cresça rapidamente sem razão específica.
*Lesões vermelhas, brancas ou pigmentadas da mucosas para as quais a causa ou diagnóstico não é evidente.
*Lesões que esteja firmemente aderida ou fixada as estruturas anatômicas adjacentes.
*Lesões desconhecidas em áreas de alto risco ex: assoalho da boca e língua.

-Lesão que não responde ao tratamento clínico de rotina após período de 10 a 14 dias.
* sinais de inflamação que persistem por longo período.

-Qualquer lesão que gere preocupação excessiva para o paciente (cancerofobia)

Característica das lesões que geram suspeita de doença maligna:
-Sangramento: lesão sangra a mínima manipulação.
-Duração: lesão persiste a mais de 2 semanas.
-Eritroplasia: lesão é totalmente avermelhada ou possui aspecto misto leucoeritroplásico.
-Fixação: lesão parece aderida as estruturas adjacentes.
-Taxa de crescimento: lesão exibe rápido crescimento.
-Induração: lesão e os tecidos circundantes são firmes ao toque.
-Ulceração: lesão ulcerada ou na forma de úlceras.

Os 4 tipos principais de biópsia realizado na cavidade bucal são:

1-Biópsia por citopatologia.
2-Biópsia incisional.
3-Biópsia excisional.
4-Biópsia aspirativa.

Procedimentos com base na citopatologia oral:
Esses testes são usados como triagem ou coadjuvantes para o acompanhamento por meio de exame clínico cuidadoso ou como adjuvante para auxiliar na tomada de decisão clínica.
-Há 3 tipos de testes citopatológicos:
1- Citopatologia esfoliativa:
Primeira técnica descrita e usada para detecção do câncer de colo do útero.
2-Escova oral citopatológica:
Uma escova oral portátil rotatória de arame é usada para coletar as células epiteliais que então são fixadas em uma lâmina de vidro e submetidas a avaliação.

Técnica do exame citopatológico com escova oral:
Geralmente não requer anestesia local.
Coloca-se a escova rotatória em contato com a superfície da lesão suspeita e gira-se com firme pressão por 5 a 10 vezes.
Quando realizada de forma correta, as células epiteliais de todas as 3 camadas (basal, submucosa e mucosa) são coletadas pela escova.



Ver também:
Biópsia Incisional, Excisional e Punção Aspirativa.
Tratamento cirúrgico de cistos