Técnica de extração de terceiros molares impactados.

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EXTRAÇÃO DE TERCEIRO MOLAR INFERIOR IMPACTADO
Fonte: Tradução e imagens do livro " Peterson's Principle of Oral and MaxilloFacial Surgery Second Edition" Michael Miloro - Part 2, pag: 139, Impacted Teeth.
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INCISÃO:

A, Uma incisão em envelope é comumente usada para rebater o tecido mole da mandíbula para a remoção de um terceiro molar impactado. A extensão posterior da incisão deve divergir lateralmente para evitar injuria ao nervo lingual.

B, A incisão em envelope é rebatida lateralmente para expor o osso sobre o dente impactado.

C, Quando um retalho de 3 pontas é usado, a incisão relaxante é feita na mesial do segundo molar (ou distal do primeiro molar).

D, Quando o tecido mole é rebatido por meio de uma incisão relaxante, isso ira possibilitar grande visibilidade, especialmente na região apical do campo cirúrgico.
Adapted from Peterson LJ. Principles of management of impacted teeth. In: Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed. St Louis: CV Mosby; 2003. p. 184–213.
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OSTEOTOMIA:

A, Após o tecido mole ser rebatido, o osso que recobre a superfície oclusal do dente é removido com broca carbide (Zecrya).

B, Osso da superfície vestibular e distal do dente impactado é removido com broca.
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IMPACÇÃO VERTICAL:

A, Na remoção de uma impação vertical, o osso da região oclusal, vestibular e distal é removido, e o dente seccionado em duas porções, uma mesial e a outra distal. Se o dente tiver uma única raiz fundida, a porção distal da coroa é seccionada de forma similar a descrita para a impacção mesioangular.

B, A face posterior da coroa é elevada primeiro com uma alavanca Cryer inserida em um pequeno ponto de apoio (canaleta) preparado na porção distal do dente.

C. Uma alavanca reta então é usada para avulsionar a face mesial da coroa com movimento rotacional e de alavanca.

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IMPACÇÃO MESIOANGULAR:

A, Quando da remoção de uma impacção mesioangular, osso vestibular e distal é removido para expor a coroa do dente e sua linha cervical.

B, A parte distal da coroa é seccionado do dente.

C, Após a porção distal da coroa ser liberada, um elevador apical reto é inserido na face mesial do terceiro molar, e o dente é luxado com movimento rotacional e leve movimento do elevador.
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IMPACÇÃO HORIZONTAL:

A, Durante a remoção de uma impacção horizontal, o osso que recobre o dente – que é, o osso da distal e vestibular do dente – é removido com broca.

B, A coroa é seccionada das raízes do dente e liberada do alvéolo.

C, As raízes são então liberadas juntas ou separadas com uma alavanca Cryer usada com movimento rotacional. Pode ser necessário separar as raízes em duas partes:  ocasionalmente um ponto de apoio é feito na raiz para permitir que a ponta ativa da alavanca Cryer engate na raiz.

D, A raiz mesial do dente é elevado (avulsionado) de modo similar.
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IMPACÇÃO DISTOANGULAR:

A, Para uma impacção distoangular, o osso oclusal, distal e vestibular é removido com broca. É importante lembrar que mais osso distal deve ser removido em comparação com a impacção vertical e mesioangular.

B, A coroa é então seccionada com broca e avulsionado com uma alavanca reta.

C, A canaleta é preparada, para dar apoio a alavanca, na porção remanescente da raiz do dente, e as raízes são avulsionadas por uma alavanca Cryer com movimentos de roda e eixo. Se a raiz for divergente, talvez seja necessário em alguns casos secciona-las em duas porções.
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TERCEIROS MOLARES IMPACTADOS NA MAXILA

A, O retalho em envelope é o retalho mais comumente usado para remover um dente impactado na maxila.

B, Quando o tecido mole é rebatido, o osso que recobre o terceiro molar é facilmente visualizado.

C, Se o dente estiver profundamente impactado, uma incisão relaxante pode ser usada para ganhar melhor acesso.

D, Quando um retalho de três pontas é rebatido, haverá boa visibilidade da porção mais apical do osso.
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AVULSIONANDO  O TERCEIRO MOLAR IMPACTADO DA MAXILA

A, Uma vez que o tecido mole é rebatido, uma pequena porção do osso vestibular é removido com broca ou cinzel.

B, O dente é então elevado e avulsionado com uma alavanca apical reta com movimento de rotação e alavanca. O dente é avulsionado na direção distovestibular e oclusal.

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Conectores Maiores ( PPR )

CONECTORES MAIORES Resumo do livro "Manual de Prótese Parcial Removível - Cláudio Kliemann

1. Conceito
Função Principal:
Conector maior é o elemento constituinte das próteses parciais removíveis (PPRs) com a função de unir direta ou indiretamente todas as outras partes componentes entre si.

Funções secundárias:
Além de sua função principal de conexão, o conector maior ainda pode participar do suporte, das retenções direta e indireta e da estabilização da prótese.

Lembrando:  retenção direta é a capacidade da prótese de não deslocar-se no vertical , ou seja pela trajetória de inserção.
Retenção indireta: é a capacidade da prótese de não deslocar-se por movimentos rotacionais.

Todas essa funções secundárias podem ocorrer apenas com os conectores maiores da maxila, uma vez que esses mantém íntimo contato com a fibromucosa.

*Suporte:  essa função é dada através do íntimo contato com a fibromucosa.

*Retenção direta: é obtida pelos mesmos princípios que dão retenção as próteses totais: adesão, coesão,  e pressão atmosférica.

*Retenção Indireta: da mesma forma depende do íntimo contato do conector com a fibromucosa, impedindo que a prótese rotacione através do fulcro formado pelos dois principais apoios oclusais.
A fibromucosa que se encontra perpendicular ao fulcro atua como retentor indireto, quando a prótese for solicitada por alimentos pegajosos na denominada “rotação mesial”.

Fulcro: ponto de apoio de uma alavanca numa balança de braços iguais, o ponto de apoio do travessão^{. Dicionário Aurélio.}

*Estabilidade horizontal: também é secundária, uma vez que a principal estabilidade é o resultado do contato da armação metálica com os dentes suporte, sendo os flancos linguais do palato responsáveis pela estabilização. Quanto mais profundo o palato maior será a estabilização horizontal.

CARACTERÍSTICAS DOS CONECTORES MAIORES

Rigidez:
É fundamental que os conectores maiores sejam rígidos para que toda a PPR possa atingir o objetivo de bom desempenho biomecânico, aliado á preservação dos tecidos remanescentes e conforto do paciente.

Se o conector não for rígido e flexionar-se sobre função, poderá intruir-se no tecido, traumatizando-o.

Compatibilidade biológica:
Alguns materiais podem desencadear reações alérgicas quando em contato com a fibromucosa, as resinas acrílicas quando não bem polimerizadas podem liberar moléculas de monômero, responsáveis por tais reações. Para minimizar a quantidade de monômero livre alguns autores recomendam a colocação da prótese em água 24 horas antes de sua instalação no paciente. A água ajuda na liberação de monômero residual.

CONECTORES MAIORES PARA A MANDÍBULA
1- BARRA LINGUAL
2- CHAPEADO LINGUAL
3- SPLINT LINGUAL
4- BARRA SUBLINGUAL
5- BARRA VESTIBULAR
6- BARRA BIPARTIDA

1: BARRA LINGUAL (CLÁSSICA)
- Localização: deve estar localizada o mais distante possível da gengiva marginal livre, no mínimo 2mm, idealmente de 3 a 4mm ou até mais quando possível.

Secção e forma: é em forma de meia pêra com a parte mais espessa localizada inferiormente, quanto mais longa a barra lingual, maior deve ser sua espessura.

Alívio:  a barra lingual não deve ter contato com a mucosa. O alívio cria espaço a livre movimentação da barra lingual, sem sua intrusão no tecido.

Alívios maiores são indicados quanto maior for a verticalização dos dentes anteriores.

Indicações:  é de aplicação universal ( Classe I, II, III e IV de Kennedy ) desde que haja espaço para a sua aplicação, isto é, que a altura do rebordo lingual seja compatível com a largura da barra.

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Sua posição mais confortável é próxima do assoalho lingual, mas sem que interfira com as inserções musculares.  Um método prático de se determinar a altura mais baixa e não interferente é por meio do uso de Godivas de baixa fusão. Após a sua plastificação, é adaptada sobre os dentes anteriores inferiores e o rebordo lingual. Com a godiva ainda plástica pede-se que o paciente execute movimentos com a língua para cima, para fora e para os lados.

Desta forma a posição mais elevada do assoalho ficara impresso na godiva, após é transferido a godiva para o modelo de trabalho. Com um lápis demarcamos o exato limite inferior que a barra deve respeitar. A barra é confeccionada 1mm acima deste limite.

2: CHAPEADO LINGUAL
Chapa: designação comum a qualquer peça lisa e espessa, feita de material consistente. ^{Dicionário Aurélio.}

Localização:  O conector chapeado, ou recobrimento, lingual recobre desde o cíngulo dos dentes anteriores no limite superior até pouco além da gengiva marginal, no limite inferior.

Forma e secção: Deve contornar os dentes anteriores da maneira mais anatômica e delgada possível para tornar-se o menos perceptível a língua.
Sua secção deve ser em forma de meia pêra.

Alívio:  deve-se aliviar as ameias para que o conector não invada as áreas retentivas interdentais, e também toda a extensão sobre gengiva para proteger as gengivas marginal livre e inserida.

Indicações:  casos em que não exista espaço suficiente para colocação de uma barra lingual clássica, por terem os tecidos móveis do assoalho da boca uma inserção muito alta ou por altura reduzida do rebordo, como consequência de problema periodontal.
Também é indicado para casos em que se deseja retenção indireta, devido ao  seu contato com os dentes.

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Indica-se também para casos que haja expectativa de perda de algum elemento dental remanescente em futuro próximo, e devido a sua localização mais alta também é indicada para pacientes que possuam tórus mandibular, no qual a barra  clássica é contra indicada.

3. SPLINT LINGUAL

Localização: ocupa todo o terço médio e cervical dos dentes anteriores, sem entretanto atingir a gengiva marginal.

Secção e forma: secção é de meia cana alongada, assemelhando-se com a forma da letra “D”.
Meia cana: moldura côncava de um lado e convexa do outro.

Para propiciar conforto a língua, deve contornar os dentes de forma precisa.

Alívio: deve proteger as ameias.

Indicações:  são iguais a do chapeado lingual, principalmente quando se deseja retenção indireta adicional.
Uma indicação interessante é para casos em que os dentes anteriores foram reabilitados por PPFs, onde se faz um preparo na superfície língual dessas coroas formando um degrau para receber o splint,  desta forma o conector encaixa-se perfeitamente, sem aumentar o contorno dos dentes, tornando-se extremamente confortável.

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4. BARRA SUBLINGUAL

Localização: situa-se no sulco lingual, logo acima dos tecidos móveis do assoalho da boca. Sua posição é mais baixa do que a barra lingual clássica.

Secção e forma: sua secção é ovoide com a característica de que o eixo maior do conector é disposto horizontalmente. A parte mais espessa do conector encontra-se por posterior, alojando-se sob a língua.
Apesar de muito volumoso é muito confortável.

Alívio: a barra sublingual possui a mesma dimensão e é realizado com a mesma finalidade que o alívio para as barras linguais.
Ou seja,  a barra lingual não deve ter contato com a mucosa.  O alívio cria espaço a livre movimentação da barra lingual, sem sua intrusão no tecido.

Indicações:  casos em que houver altura de rebordo reduzido. Para sua utilização é necessário uma moldagem perfeita da região sublingual, o que se obtém com moldeiras individuais.

5. BARRA VESTIBULAR

Localização: localiza-se no sulco vestibular, acima do sulco gengivolabial.

Secção e forma: secção em forma de meia cana alongada ou da letra “D”, com espessura suficiente que garanta rigidez.

Alívio: é necessário para que haja um pequeno espaço entre o conector e os tecidos, paralelo ao longo do conector. O freio labial e a eminência canina também devem ser aliviados.

Indicações:  casos em que haja linguoversão excessiva dos dentes anteriores onde uma barra clássica, devido a trajetória de inserção, ficaria muito afastada do rebordo lingual.

6. BARRA BIPARTIDA

Localização:  tem a mesma localização da barra lingual clássica. O que a diferencia é que na sua porção média, ela ramifica-se em duas.

Secção e forma:  a barra única possui secção em forma de meia pera, após a bifurcação ambas barras possuem secção em forma de meia cana. A que se une a sela é ligeiramente mais delgada para proporcionar a flexibilidade desejada a sela.

Alívio:  necessário por razões semelhantes a barra lingual clássica.
Lembrando o alivio deve ser feito na barra lingual  pois ela não deve ter contato com a mucosa.  O alívio irá criar um espaço livre para a movimentação da barra lingual, sem que  intrua e lese o tecido.

 Indicações:  caso em que os dentes suporte possuam suporte periodontal inadequado para que as forças recaiam com um mínimo de carga sobre os dentes suportes.
esse conector é uma exceção pois ele não atende ao requisito de rigidez sendo flexível. Devido a este fato as forças recebidas pelo rebordo geralmente levam o osso alveolar do rebordo desdentado a uma sobre reabsorção. Por esse motivo, deve-se indicar este conector apenas para aqueles casos em que haja um fator ósseo positivo.

CONECTORES MAIORES PARA A MAXILA
1. BARRA PALATINA: anterior, média e posterior
2. RECOBRIMENTO PARCIAL PALATINO:  anterior, médio e posterior
3. RECOBRIMENTO TOTAL
4. DUPLA BARRA
5. BARRA BIPARTIDA

Características gerais
Não existe necessidade de alívio em todos os conectores para a maxila. O palato participa do suporte da prótese.
Os conectores maiores na maxila devem manter-se sempre o mais afastado possível da gengiva marginal livre (ideal 4 a 6mm) enquanto, aqueles que se situam junto as rugosidades palatinas devem ter sua linha de terminação no vale formado entre duas rugosidades para que o conector torne-se o menos perceptível possível.

1. BARRAS PALATINAS
Basicamente a diferença entre as barras palatinas (são estreitas) e os recobrimentos parciais (são mais largas) é quanto a largura do conector.

Localização:  as barras anteriores ocupam a região das rugosidades palatinas, as médias logo atrás das rugosidades e as posteriores encontram-se a frente do limite palato duro/mole.

Secção e forma: a secção é em forma da letra “D” alongada, devendo ser razoavelmente espessa para oferecer rigidez.

Indicações:  as barras palatinas são conectores ainda muito utilizadas devido á facilidade de confecção, pois a maioria dos planejamentos de PPR infelizmente é ainda realizada por protéticos. Por falta de conhecimento acabam escolhendo a de mais fácil de confecção, elas são pouco rígidas e pouco confortáveis em relação aos mais largo.
Obs: lembrando que conectores flexíveis podem intruir no tecido e lesar este.

Portanto devido a sua pequena rigidez, as barras palatinas devem ser utilizadas apenas para casos de pequenos espaços protéticos de Classes III e IV.

2. RECOBRIMENTOS PARCIAIS

Localização:  assim como as barras palatinas,  são denominadas de acordo com a posição que ocupam no palato (anterior, médio e posterior).

Secção e forma:  devido a maior largura dos recobrimentos parciais, a sua espessura pode ser bem reduzida sem prejuízo da rigidez. (0,3 a 0,4 mm Co-Cr e 0,45 a 0,6 mm AU).
São também chamados de cinta plana.

Indicações:  podem ser utilizados para Classes I, II, III e IV, de espaços protéticos pequenos e médios. 
Quando existirem espaços protéticos maiores , pode-se associar dois recobrimentos, ex: em uma classe IV extensa o recobrimento pode ocupar as regiões média e anterior do palato simultaneamente.
3.RECOBRIMENTO TOTAL

Localização: recobre toda a área aproveitável do palato. Pode ser de metal ou resina. O recobrimento total deve reproduzir perfeitamente a anatomia do palato e da região das rugosidades.

Secção e forma: cinta plana.

Indicações:  quando houver poucos dentes remanescentes, haverá a necessidade de que o conector maior também participe do suporte, das retenções direta e indireta e da estabilização horizontal da prótese.
É o conector de eleição quando da presença apenas dos dentes anteriores dispostos em linha reta.

4. DUPLA BARRA

Localização:  caracteriza-se pela presença de uma barra anterior e outra posterior, havendo a formação, na região central, de um espaço livre em forma de anel.

Secção e forma:  podem variar consideravelmente de acordo com a distribuição dos espaços protéticos e do planejamento, podem variar, tornando-se mais larga e/ou espessas, de acordo com as necessidades biomecânicas.

Indicações:  utilização universal ou seja  Classes I, II, III, IV e V de Kennedy.

5. BARRA BIPARTIDA

Na região anterior é única e subdivide-se em duas: na região anterior divide-se em duas: uma que une os elementos constituintes que têm contato com os dentes e a outra que une-se a sela.

Secção e forma: porção anterior (dentária) e a que se une a sela possuem secção em cinta plana ou, quando se tratar de espaços protéticos pequenos, a última poderá ser em forma da letra “D” alongada.

Indicações:  Indica-se barras bipartidas superiores quando se deseja poupar os dentes remanescentes de uma sobrecarga mastigatória.